南方財(cái)經(jīng)全媒體記者許爽 廣州報(bào)道
3月4日，全國(guó)政協(xié)十四屆二次會(huì)議在北京召開(kāi)。
南方財(cái)經(jīng)全媒體記者了解到，第十四屆全國(guó)政協(xié)委員、社會(huì)和法制委員會(huì)委員，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔就優(yōu)化罕見(jiàn)病醫(yī)療保障體系、推動(dòng)惠民保健康可持續(xù)發(fā)展等議題提交了相關(guān)提案。
對(duì)急需空白罕見(jiàn)病創(chuàng)新藥品適當(dāng)提高支付閾值
根據(jù)醫(yī)保局官網(wǎng)公布信息統(tǒng)計(jì)，目前有88種罕見(jiàn)病藥物被納入醫(yī)保藥品目錄，涉及40余種罕見(jiàn)病，但仍有很多高值罕見(jiàn)病藥品尚未納入醫(yī)保報(bào)銷。即便藥物納入醫(yī)保，部分患者也因醫(yī)保外自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)高而選擇放棄治療。
“如何讓罕見(jiàn)病患者獲得及時(shí)足量的治療并確保罕見(jiàn)病患者的用藥，不僅是公共衛(wèi)生治理問(wèn)題，更是關(guān)乎整個(gè)社會(huì)安定人民總體幸福感的關(guān)鍵因素。” 孫潔表示，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和結(jié)合本國(guó)實(shí)際，對(duì)患者急需、填補(bǔ)臨床空白的罕見(jiàn)病創(chuàng)新藥品，適當(dāng)提高支付閾值，突破醫(yī)保年治療費(fèi)用30萬(wàn)限額，盡量縮小與歐美市場(chǎng)差距，實(shí)現(xiàn)更多的罕見(jiàn)病藥品準(zhǔn)入。
其次，考慮到罕見(jiàn)病患者確診所需時(shí)間通常為3-5年，罕見(jiàn)病藥品真正惠及患者所需的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，孫潔表示，根據(jù)臨床使用情況和市場(chǎng)情況，適當(dāng)延長(zhǎng)醫(yī)保協(xié)議期至3-5年，且支付標(biāo)準(zhǔn)保持不變。
根據(jù)孫潔的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)罕見(jiàn)病醫(yī)保藥品定期在門(mén)診續(xù)方即可，但存在不能報(bào)銷或報(bào)銷比例低等問(wèn)題，使得患者需要通過(guò)住院來(lái)獲得更高的報(bào)銷。為此，她建議優(yōu)化罕見(jiàn)病藥品門(mén)診報(bào)銷政策，明確能夠享受門(mén)診用藥報(bào)銷的具體罕見(jiàn)病病種，或?qū)⒑币?jiàn)病病種納入當(dāng)?shù)氐拈T(mén)慢門(mén)特病種目錄或特藥目錄。同時(shí)，在雙通道政策落地執(zhí)行中，建議有條件的省份將罕見(jiàn)病藥品門(mén)診費(fèi)用單列支付，實(shí)現(xiàn)患者門(mén)診用藥和住院一樣的報(bào)銷比例。
同時(shí)，孫潔建議，發(fā)揮醫(yī)療救助“托底”作用以及第三次分配的協(xié)同效應(yīng)，適當(dāng)降低罕見(jiàn)病患者的救助標(biāo)準(zhǔn)，提高罕見(jiàn)病患者的醫(yī)療救助額度，鼓勵(lì)各類基金會(huì)定向捐贈(zèng)，建立罕見(jiàn)病慈善基金池，開(kāi)展罕見(jiàn)病患者救助項(xiàng)目。
此外，孫潔認(rèn)為，加強(qiáng)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)罕見(jiàn)病保障的補(bǔ)充作用亦同樣重要。建議將部分疾病負(fù)擔(dān)高、臨床需求迫切、臨床療效確切、醫(yī)保目錄尚不能覆蓋的罕見(jiàn)病藥品盡量全部納入普惠險(xiǎn)保障范圍，并適當(dāng)提高罕見(jiàn)病用藥的報(bào)銷比例和報(bào)銷限額。其次，設(shè)置并優(yōu)化普惠險(xiǎn)產(chǎn)品有關(guān)罕見(jiàn)病的保障責(zé)任，以打破部分普惠險(xiǎn)產(chǎn)品在免責(zé)條款和既往癥中對(duì)罕見(jiàn)病作出的限制。
從四大方面優(yōu)化惠民保特藥責(zé)任
而在“關(guān)于推動(dòng)惠民保健康可持續(xù)發(fā)展的建議”的提案中，孫潔在惠民保（即“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”）特藥責(zé)任優(yōu)化方面提供了多項(xiàng)具體建議。在規(guī)范特藥遴選機(jī)制方面，她建議特藥遴選流程公開(kāi)透明，納入標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)明確，充分考慮臨床專家、藥學(xué)專家和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家的評(píng)估和意見(jiàn)。
同時(shí)，特藥范圍應(yīng)有所側(cè)重。鼓勵(lì)覆蓋醫(yī)保外的創(chuàng)新藥品，尤其是具有重大突破性療法和臨床療效有明顯優(yōu)勢(shì)的藥品，建議放開(kāi)藥品適應(yīng)癥限制（適應(yīng)癥較多的藥品可依據(jù)精算情況酌情限制），避免因?yàn)檫m應(yīng)癥限制引起的拒賠，降低人民群眾對(duì)惠民保的滿意度和信任感。
其次，兼顧動(dòng)態(tài)調(diào)整和待遇可持續(xù)。確保特藥清單與基本醫(yī)保目錄的更新同步調(diào)整，對(duì)于醫(yī)保已支付的部分避免重復(fù)支付，對(duì)于醫(yī)保未支付的患者仍提供理賠。同時(shí)在新一期續(xù)約項(xiàng)目上充分考慮患者待遇可持續(xù)，將原特藥目錄中發(fā)生理賠的藥品繼續(xù)保留在特藥目錄中，確保連續(xù)用藥的患者在新一年的保障期內(nèi)繼續(xù)享受待遇。
而在因地制宜設(shè)置保障責(zé)任方面，孫潔建議有條件的地區(qū)可適當(dāng)進(jìn)行責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，升級(jí)版納入數(shù)量更多的高額自費(fèi)藥品，以滿足消費(fèi)者差異化的特藥需求。
回顧惠民保2020-2023年的發(fā)展歷程，呈現(xiàn)出從井噴式發(fā)展到面臨巨大挑戰(zhàn)的現(xiàn)象。作為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，惠民保自2020年以來(lái)逐步發(fā)展壯大。截至2022年12月底，全國(guó)共上線246款惠民保產(chǎn)品，累計(jì)保費(fèi)規(guī)模約320億元，總計(jì)參保達(dá)2.98億人次。
與此同時(shí)，惠民保也面臨發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題，比如參保效率逐年降低，獲賠率通常在5%以內(nèi)，且高年齡、既往癥和癌癥是主要的獲賠方向，實(shí)際獲益人群有限。
對(duì)此，孫潔建議，惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)應(yīng)以國(guó)家戰(zhàn)略為指引，創(chuàng)新惠民保產(chǎn)品，滿足多元化多層次的醫(yī)療保障需求。產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，注重普惠性和高保障性的平衡，如增加繳費(fèi)檔次、針對(duì)不同病種設(shè)立專門(mén)的保障產(chǎn)品等，以此激發(fā)市場(chǎng)活力，完善多層次醫(yī)療保障體系。
其次，惠民保應(yīng)當(dāng)更著重保障基本醫(yī)保政策范圍外的合理費(fèi)用，當(dāng)前的惠民保產(chǎn)品理賠金額中有相當(dāng)一部分對(duì)于自付費(fèi)用和住院醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用的賠付，建議適當(dāng)對(duì)于住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行清單管理，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
此外，孫潔還建議，加強(qiáng)政府對(duì)惠民保的規(guī)范和支持。在中央層面的政策文件中，明確對(duì)普惠險(xiǎn)探索與發(fā)展的支持，明確各部門(mén)的協(xié)調(diào)責(zé)任。
本文鏈接：全國(guó)政協(xié)委員孫潔建言罕見(jiàn)病醫(yī)療保障體系優(yōu)化：加強(qiáng)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用http://www.sq15.cn/show-1-6539-0.html
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