南方財經全媒體記者 孫詩卉 上海報道
一次就醫、一張處方……在常人眼中，藥品與患者似乎通過如此簡單的鏈接就可以匹配聯通，但事實卻并非如此。一顆藥到患者手中，橫向要跨越不同行業，包括生產端（藥企）、醫療服務提供端（醫院、醫生）、支付端、零售端（藥房）等諸多環節，縱向要跨越不同等級，醫院有公立、社會辦醫、國際等，支付方有醫保、不同的商業醫療險、不同城市惠民保等。
中國太平洋人壽原董事長、保險服務生態網絡（Insurance Service Ecosystem, ISE）發起人徐敬惠在接受21世紀經濟報道記者專訪時表示，過去十年，中國在創新藥研發上取得了令人矚目的突破，但如果支付體系不能隨之變革，創新藥的價值將難以真正觸達患者。商業健康保險，作為市場化機制的重要組成，應當成為創新藥“走下來、留下來、用起來”的加速器。
6月9日，中辦、國辦印發的《關于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》指出，完善基本醫療保險藥品目錄調整機制，制定出臺商業健康保險創新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。
商業健康險角色初顯
當前，我國商業健康保險對創新藥的保障進行了諸多有益嘗試。其中，以惠民保為代表的普惠醫療險和以百萬醫療險為代表的補充醫療險，一般都通過目錄化的產品設計提供創新藥的保障；中高端醫療險通常不設單獨的特藥目錄，通常是不加限定地對所有費用提供保障。重疾險則是一次性給付保障，為創新藥提供的是間接費用支持。帶病體特病特藥保險面向特定的患病群體，為患者提供更具針對性的創新藥保障。
根據中再壽險、鎂信健康與波士頓咨詢公司聯合發布的《中國創新藥械多元支付白皮書》（下稱“白皮書”）數據顯示，2024年中國創新藥械市場規模達1620億元，同比增長16%。但在支付結構中，商業健康保險的支付占比僅為7.7%，遠低于患者自費的49%和醫保支付的44%。
徐敬惠坦言，當前商業健康保險在創新藥械的支付體系中已經扮演了重要作用，但空間仍然巨大。尤其對于臨床價值大、處于生命初期、研發成本尚未回收的創新藥械，商業健康保險需要發揮更主要支付方的角色和定位。
參考《白皮書》，若以國際先進水平為參考，將患者自費比例從當前的49%降低至20%，醫保保持44%的支付比例，商業健康保險的承擔份額將上升至36%左右。以此測算，到2035年商業健康保險在創新藥市場的支付規模有望超過4400億元。
更為重要的是，徐敬惠指出，在當前支付結構下，商業健康保險在創新藥普及中的意義不僅僅是“補充”，更是“連接”與“優化”的角色。
對于藥企而言，商業健康保險在藥品定價、目錄篩選、療效評估中引入市場化機制，有助于推動“以價值為導向”的藥械準入和支付制度。對于老百姓而言，尤其在癌癥、罕見病等治療場景中，惠民保中罕見病人群人均賠付高達20萬元/年，商業健康保險已成為患者支付的穩定支撐來源。
2024年9月，《國務院關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》中指出，“提升健康保險服務保障水平。擴大健康保險覆蓋面。豐富商業醫療保險產品形式，推動就醫費用快速結算。將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍。發展商業長期護理保險。持續做好大病保險服務保障。推動商業健康保險與健康管理深度融合。鼓勵面向老年人、慢病患者等群體提供保險產品。試行區域保險藥械目錄。”
支付路徑仍較碎片化
然而，商業健康保險對于創新藥支付的路徑仍較為碎片化。對此，徐敬惠認為，商業健康保險的銷售效率較低，總保費規模有限。“需要進一步加強對商業健康保險的市場教育與推廣力度，提升知曉度、認可度和購買潛力，從源頭上擴大籌資范圍。”
與此同時，商業健康保險對于創新藥的保障供給有待擴充。“一是現有主流險種對創新藥械責任納入不足。目前大部分百萬醫療險、惠民保對創新藥械均設置了標準化保障責任，而規模較大的醫療險（比如企業補充醫療險）卻極少納入創新藥專屬保障。二是面向帶病體人群對于創新藥用藥需求的、保障用藥費用風險或者用藥效果風險的醫療險產品供給不足，未形成行業氣候。三是商業醫療險的設計及定價缺乏權威的充分的醫療、醫保、醫藥數據支撐，尤其是涉及創新藥責任的風險預估，導致產品責任及定價相對保守。”
此外，創新藥的保障責任管理粗放，運營機制有待優化。“商業醫療險僅通過特藥責任提供保障，并沒有針對創新藥設置專門的目錄管理，導致一部分創新藥的理賠包含在住院醫療責任內，而院內醫療責任往往依據醫療費用總額按相應的產品待遇進行報銷。這種管理方式也可能帶來一定風險。”
徐敬惠坦言，上述問題與目前市場上缺乏標準化健康險產品有直接關系。“沒有標準化的健康險產品，保障范圍和保險責任不夠精準清晰、醫藥險專業數據難以集聚處理、快賠直賠網絡不可能全面覆蓋、健康險覆蓋面和運營效率也無法有效提升。”
商保藥械目錄、專家醫生網絡、疾病診療路徑、商保藥械供應鏈等基礎設施建設也需盡早推進。
徐敬惠進一步指出，目前商業健康保險在支付便捷性和用戶服務獲得感上仍然存在一些壁壘需要突破，特別是傳統保險理賠端口，用戶的體驗感還需要進一步加強。值得一提的是，隨著當下AI技術的持續爆發和迭代，保險產品在營銷策略、精算定價、核保核賠優化、風險評估等客戶全流程都可以進一步加強。
當然，還要醫藥行業和保險行業之間的產業協同，基于全球經驗推動創新藥支付結構優化，共同去探索一些風險共付、共擔的機制，讓大健康產業鏈各方都參與進來，形成良性的、正向的生態循環。
制度協同、風險共擔與科技賦能并舉
從長遠看，徐敬惠認為，要釋放商業健康保險對創新藥的支付潛力，還要積極推動商保目錄的制定。“藥品目錄是商業健康保險實現有效支付的重要管理工具。一方面能夠清晰展示商業醫療險的保障范圍，減少理賠爭議，增加產品透明度；另一方面也為商業保險公司運營管理提供有效抓手，圍繞目錄中的藥品種類、適用癥、使用規格建立理賠管理流程，提升精細化數據收集分析能力。”
而與藥企共擔支付風險，是商業保險公司愿意承接高價藥的前提。“調動藥企以各種形式直接或間接參與商業健康險的風險共擔，促進醫藥產業和保險行業的深度融合，鼓勵醫保+商保+藥企聯合試點機制，進一步提高商業健康保險的資金支付效率，持續為新上市的創新藥械納入保險保障騰挪空間。”
《白皮書》數據顯示，當前創新藥相關商保賠付中，疾病險占50%、百萬醫療險22%、惠民保15%、特病特藥險8%、高端醫療險與特病險共占9%。
對此，徐敬惠分析稱，在惠民保、百萬醫療險等存量市場端適當調整現有產品對創新藥的保障責任，通過標準化的目錄制定更科學、合理地為新療法、新技術、新藥械提供保障；重點關注對創新藥有更多需求的老年群體、帶病群體、以及對先進療法具有更強認知的中產群體組成的增量市場，積極開發特病特藥險、藥品專項險、中高端醫療險。在商業健康保險體系內構建起多層次、更多元的產品結構選擇。
此外，徐敬惠呼吁建立商保診療共識和專家醫生網絡；發揮數字中臺與AI能力優勢，提升用戶體驗。
本文鏈接：徐敬惠：商保是創新藥走向普及的關鍵加速器http://www.sq15.cn/show-3-146162-0.html
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