南方財(cái)經(jīng)全媒體記者 林漢垚、實(shí)習(xí)生 涂盛青 北京報(bào)道
隨著人口老齡化加速與醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升，醫(yī)保基金壓力日益凸顯。與此同時(shí)，細(xì)胞治療、基因療法等前沿技術(shù)不斷涌現(xiàn)，患者對(duì)創(chuàng)新藥及個(gè)性化醫(yī)療的需求持續(xù)增加，而基礎(chǔ)醫(yī)保的“保基本”定位難以覆蓋這些高昂費(fèi)用。
在這一背景下，商業(yè)健康保險(xiǎn)被賦予破解創(chuàng)新藥支付難題、完善多層次醫(yī)療保障體系的重大使命。
“創(chuàng)新藥的蓬勃發(fā)展亟待商業(yè)健康保險(xiǎn)多元支付價(jià)值的充分彰顯。”北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后朱俊生教授在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者專(zhuān)訪時(shí)直言， “商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠?yàn)閯?chuàng)新藥開(kāi)拓更廣闊的發(fā)展路徑。”
值得一提的是，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄（下稱(chēng)“商保目錄”）建設(shè)正加速推進(jìn)。作為基本醫(yī)保目錄的重要補(bǔ)充，商保目錄可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、專(zhuān)業(yè)化、動(dòng)態(tài)化的管理機(jī)制，為創(chuàng)新藥械、高端醫(yī)療服務(wù)提供支付保障，成為撬動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展、滿足多元化健康需求的核心基礎(chǔ)工程。
商業(yè)健康險(xiǎn)保障水平待提高
目前，我國(guó)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，建成了世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。作為我國(guó)多層次醫(yī)療保障中最基本的一層，基礎(chǔ)醫(yī)保覆蓋范圍廣，不分年齡、不論病史為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫(yī)療保障，防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險(xiǎn)。
《2023年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2023年底，我國(guó)職工醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例為84.6%，其中三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別是83.5%、87.4%、89.4%；居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例為68.1%，其中三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別是63.2%、72.4%、80.8%。
“就現(xiàn)狀而言，醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療項(xiàng)目保障水平已然處于較高水準(zhǔn)。因此，醫(yī)保目錄外的藥品以及診療項(xiàng)目才是導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重的主要因素。”朱俊生指出，鑒于基本醫(yī)保已對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行了較為充分保障，商業(yè)健康保險(xiǎn)理應(yīng)主要聚焦于醫(yī)保目錄外的領(lǐng)域，發(fā)揮其獨(dú)特價(jià)值。
雖然我國(guó)醫(yī)保目錄內(nèi)保障水平較高，但目前個(gè)人醫(yī)療支付比例仍然較高。
《2023年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2023年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用初步核算為90575.8億元，其中：政府衛(wèi)生支出占26.7%，社會(huì)衛(wèi)生支出占46.0%，個(gè)人衛(wèi)生支出占27.3%，我國(guó)與個(gè)人衛(wèi)生支出比例較OECD國(guó)家平均水平高出9~10個(gè)百分點(diǎn)。
此外，2023年，我國(guó)直接醫(yī)療支出約為5.7萬(wàn)億元，個(gè)人直接付費(fèi)部分高達(dá)2.5萬(wàn)億元，占比超40%。而商業(yè)健康保險(xiǎn)（醫(yī)療險(xiǎn)+重疾險(xiǎn)）僅支付約0.38 萬(wàn)億元，賠付占比不足7%，剔除重疾險(xiǎn)后醫(yī)療險(xiǎn)占比降至5%，再除去大病保險(xiǎn)，個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)賠付占比僅為3%。
朱俊生表示，一方面我國(guó)個(gè)人醫(yī)療支付比例居高不下，另一方面商業(yè)健康保險(xiǎn)目前實(shí)際發(fā)揮的作用相對(duì)有限。在此背景下，一系列政策強(qiáng)調(diào)商業(yè)健康險(xiǎn)的重要性，并提出將創(chuàng)新醫(yī)藥納入其中。
去年9月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》就曾指出，要提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平。擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面。豐富商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形式，推動(dòng)就醫(yī)費(fèi)用快速結(jié)算。將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍。
6月9日，中辦、國(guó)辦印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見(jiàn)》指出，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整機(jī)制，制定出臺(tái)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。
聚焦醫(yī)保目錄外創(chuàng)新藥保障
對(duì)于如何發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，朱俊生指出，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)聚焦于醫(yī)保目錄外費(fèi)用的保障，尤其是對(duì)醫(yī)保目錄外創(chuàng)新藥的保障。這不僅是減輕患者負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵，也是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的核心方向。
據(jù)了解，目前我國(guó)醫(yī)保目錄覆蓋范圍難以滿足高價(jià)創(chuàng)新藥（如細(xì)胞治療、基因療法）和個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)的支付需求。為緩解醫(yī)保基金壓力，我國(guó)正逐步推進(jìn)醫(yī)保支付改革。按照規(guī)劃，2025年底，醫(yī)保要基本實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）/DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式全覆蓋。在DRG/DIP支付方式改革帶來(lái)的控費(fèi)壓力下，醫(yī)院傾向于優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。
朱俊生表示，盡管中國(guó)一直努力將專(zhuān)利藥、創(chuàng)新藥納入基本醫(yī)保，但目前對(duì)專(zhuān)利藥、創(chuàng)新藥的保障缺口依然明顯。
朱俊生解釋到，一方面，基本醫(yī)保的“保基本”定位使得一些創(chuàng)新藥短期內(nèi)難以納入醫(yī)保目錄；另一方面，即便納入也受醫(yī)保總額管理、DRG/DIP支付政策制約。醫(yī)院也可能因醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)院績(jī)效考核等政策，限制創(chuàng)新藥使用。
對(duì)于這種情況，朱俊生表示，迫切需要商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮作用，提升創(chuàng)新藥的可及性。
商保目錄提升創(chuàng)新藥可及性
就如何提高創(chuàng)新藥的可及性，朱俊生表示，商保目錄建立對(duì)推動(dòng)創(chuàng)新藥的普及和應(yīng)用具有重要意義。
據(jù)了解，商保目錄與醫(yī)保目錄相對(duì)應(yīng)，是指商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的各類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的清單以及這些產(chǎn)品和服務(wù)所覆蓋的具體保障范圍。
朱俊生指出，商保目錄建設(shè)必須處理好與基本醫(yī)保目錄的互補(bǔ)協(xié)同關(guān)系，這樣才能為創(chuàng)新藥以及高值高價(jià)醫(yī)療服務(wù)提供有力保障。同時(shí)，創(chuàng)新藥的研發(fā)和推廣也亟需發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)多元支付價(jià)值。
目前商業(yè)健康保險(xiǎn)在創(chuàng)新藥械支付中占比較低。根據(jù)《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》公布的數(shù)據(jù)，截至2024年末，我國(guó)創(chuàng)新藥市場(chǎng)銷(xiāo)售規(guī)模達(dá)1620億元，其中，商業(yè)健康險(xiǎn)支付占比僅為7.7%，而醫(yī)保支付占比約為44%、個(gè)人現(xiàn)金支付占比為49%。
朱俊生還提出以商保目錄建設(shè)為切入點(diǎn)，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)藥公司、醫(yī)院三方協(xié)同創(chuàng)新。
朱俊生表示，保險(xiǎn)需深度整合醫(yī)藥服務(wù)與健康管理，將從支付方升級(jí)為服務(wù)提供方，這才是破解創(chuàng)新藥支付難題的終極方案。
本文鏈接：21專(zhuān)訪｜朱俊生：從支付方到服務(wù)方 保險(xiǎn)破解創(chuàng)新藥支付難題http://www.sq15.cn/show-3-146293-0.html
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