南方財經全媒體記者 孫詩卉 上海報道
2017年，中國首款CAR-T細胞治療產品阿基侖賽注射液獲批上市，意味著中國正式邁入CAR-T細胞療法的新時代。然而，隨之而來的卻是尷尬的現實：一針超百萬元的天價讓多數患者望而卻步。
自2015年藥品審評審批制度改革以來，中國創新藥產業經歷了“從無到有、從少到多”的爆發式增長，新藥獲批數量激增，上市速度大幅加快。然而，如果支付體系不能隨之變革，創新藥的價值將難以真正觸達患者。
2025年，中國創新藥出海爆發。經過十年探索，商業保險在創新藥的支付體系中已經扮演了重要作用，但顯然仍是“初試身手”，廣闊的發展空間如同星辰大海。
創新藥支付端改革迫在眉睫。
初試身手：惠民保引燃的支付變局
2020年3月，中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》正式提出建設“多層次醫療保障體系”的藍圖，明確將商業健康保險定位為重要支柱。在政策東風下，一顆顆種子破土而出——城市定制型商業醫療保險“惠民保”以燎原之勢席卷全國。
“低門檻、低保費、帶病可保”等特性，使惠民保迅速成為現象級產品。《2024中國商業健康險創新藥支付白皮書》顯示，歷經數年發展，到2023年，超過90%的惠民保包含特藥責任，覆蓋246款內地上市腫瘤創新藥；罕見病藥物納入率三年內超50%；博鰲樂城“四個特許”政策更讓未上市的海外新藥進入保障范圍。
而隨著肺癌、腦瘤、白血病等高發腫瘤占據理賠榜首，CAR-T等天價療法開始出現在多地惠民保目錄。藥品責任逐漸從曾經的附加責任轉變為惠民保的核心責任。
2025年3月，作為廣州市推動創新藥械納入商業健康保險保障試點工作的創新成果——“穗新保”系列產品問世。
從2024年11月接到任務以后，為按時保質完成試點任務，“穗新保”團隊多次通宵打磨方案、技術方案數易其稿，監管部門、醫院、藥企等跨域協作。
全程參與“穗新保·珠江藥安心”落地的珠江人壽穗新保業務相關負責人回憶產品落地過程時，對21世紀經濟報道記者坦言，“作為扎根廣東的金融機構，我們深知推動創新藥支付改革是義不容辭的職責。國家正通過一系列制度創新打破支付壁壘，而藥企研發的救命藥亟待更暢通的支付通路，患者對高價值創新藥的可及性需求更是刻不容緩。這讓我們所有的努力都有了意義。”
據了解，“穗新保”突破傳統醫保目錄限制，覆蓋了大部分《廣州市創新藥械產品目錄》和廣東省港澳藥械通相關目錄的產品，以及部分國際新藥，并依托國家醫保信息平臺，在廣州市22家試點醫院實現與醫保銜接、一站式同步結算。
事實上，商業健康保險市場也在悄然生變。目前，越來越多的商業健康保險將特藥責任從附加選項升級為主體保障。根據21世紀經濟報道記者不完全統計，2025年以來，新華保險發布的醫藥無憂醫療保險、眾安保險旗下的尊享e生2025版、太平洋健康險旗下的藍醫保（好醫好藥版）、復星聯合健康的星相守等產品均放開了外購藥及器械責任；人保壽險的金醫保3號、平安健康險的長相安2號也增加了一般外購藥械的可選責任。
整體而言，以惠民保為代表的普惠醫療險和以百萬醫療險為代表的補充醫療險，一般都通過目錄化的產品設計提供創新藥的保障；中高端醫療險通常不設單獨的特藥目錄，通常是不加限定地對所有費用提供保障。重疾險則是一次性給付保障，為創新藥提供的是間接費用支持。帶病體特病特藥保險面向特定的患病群體，為患者提供更具針對性的創新藥保障。
破繭成蝶：制度創新的關鍵躍遷
《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年創新藥銷售額預計達1620億元，其中醫保基金支付約覆蓋44%，個人支付占比約49%，商業健康險支出僅貢獻7.7%。
關于創新藥支付的討論越來越多、聲音越來越多、期待越來越高。共識已然形成：基于商保和醫保不同的運行邏輯，鼓勵商保與基本醫保形成錯位發展，商保產品應聚焦消費者自費壓力較大的創新醫藥的保障，形成與基本醫保互補銜接，并在醫保支付方式改革中，給商保覆蓋的保障內容可及性留出空間，加大對商保發展的支持力度。
這些轉變的背后，是各方的持續創新。2024年12月，全國醫療保障工作會議上，首次提出“研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險”的設想。
2025年2月，中國保險行業協會率先提出構建ABCDE分級目錄體系。目前，商保目錄A系初稿已在征求意見，其中聚焦29個省市惠民保高頻藥品，梳理出2619種特藥清單，形成19個適應癥保障框架。
業內人士認為，這將意味著保險業正在用數據和技術為創新藥“買單”鋪路，標志著我國商業健康保險藥品目錄從“地方混戰”邁向“行業統考”的新階段。
近日，中辦、國辦發布《關于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》，其中醫療部分主要聚焦“醫療衛生強基工程”和“商業健康保險創新藥品目錄”，推動優質醫療資源惠及更多群眾，擴大基礎民生服務普惠性。
醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡向21世紀經濟報道記者表示，這表達了相關部門對探索創新藥多元支付體系的重視。
在支付體驗的最前沿，醫保商保一站式結算已在全國推廣。鎂信健康相關負責人告訴21世紀經濟報道記者，“從保險行業來看，過往的保險用戶往往需要‘先支付，再就醫’或是‘先墊款、再理賠’，保險理賠服務與醫療服務一體化是難以逾越的鴻溝。傳統商業保險理賠流程往往手續繁瑣、耗時較長，用戶需要在不同環節往返奔波，提交大量紙質材料，歷經較長等待才能獲得理賠款。”
如何打通醫-藥-險數據孤島、實現無感支付，已經成為兵家必爭之地。正是這些痛點促使了鎂信健康“一碼直付”的誕生。“掃描二維碼，從診療到用藥全程無需墊付。過去三個月才能走完的理賠流程，現在半天內就能完成。”據了解，這種無感支付體驗已經解鎖了多種醫療場景，包括住院場景，門診場景、藥房場景等。
更為重要的是，隨著商業保險與創新藥產業從“陌生路人”蛻變為“命運共同體”，萬億險資或從支付端延伸至研發端，成為創新藥產業發展的源頭活水。
更進一步。若以國際先進水平為參考，將患者自費比例從當前的49%降低至20%，醫保保持44%的支付比例，商業健康保險的承擔份額將上升至36%左右。以此測算，到2035年商業健康保險在創新藥市場的支付規模有望超過4400億元。
本文鏈接：創新藥支付十年破局路：從 “支付荒漠” 到 “萬億藍海”http://www.sq15.cn/show-3-146759-0.html
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