南方財(cái)經(jīng)全媒體記者 孫詩卉 實(shí)習(xí)生 涂盛青 上海報(bào)道
近日，多款百萬醫(yī)療險(xiǎn)上新，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者發(fā)現(xiàn)，百萬醫(yī)療險(xiǎn)“卷”藥品責(zé)任成為產(chǎn)品升級(jí)新趨勢(shì)。具體來看，多款產(chǎn)品對(duì)特藥目錄進(jìn)行了擴(kuò)容、放開了外購藥責(zé)任，尤其在外購藥責(zé)任方面做出了極大的突破。
以往，不限清單的外購藥責(zé)任僅出現(xiàn)在高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任中，而普通的百萬醫(yī)療幾乎是沒有產(chǎn)品可以擴(kuò)展外購藥責(zé)任。
之所以出現(xiàn)這樣的趨勢(shì)，眾安保險(xiǎn)資深產(chǎn)品專家王順對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者解釋稱，一方面原因是患者的實(shí)際就醫(yī)需求，在實(shí)際就醫(yī)過程中患者可能遇到的用藥限制，在癌癥重癥治療領(lǐng)域中，患者也需要長(zhǎng)期自費(fèi)購買免疫或靶向藥，通過設(shè)計(jì)外購藥責(zé)任，可以大幅降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決用戶實(shí)際痛點(diǎn)。
另一方面，醫(yī)療險(xiǎn)的基礎(chǔ)責(zé)任趨同，而外購藥的增設(shè)也同時(shí)提升了產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力，針對(duì)清單范圍內(nèi)的特藥、高昂價(jià)格藥品提供特藥直付和用藥追蹤，將 “報(bào)銷環(huán)節(jié)” 延伸至 “治療全流程”，降低患者墊資壓力的同時(shí)，也通過審核規(guī)范用藥減少理賠糾紛。
事實(shí)上，自按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）支付方式的多項(xiàng)改革措施在全國(guó)范圍內(nèi)加速推進(jìn)，許多價(jià)格較高的原研藥、進(jìn)口藥，以及一些非醫(yī)保目錄內(nèi)但臨床效果較好的藥品，逐漸被醫(yī)院限制使用，取而代之的是醫(yī)保目錄內(nèi)的仿制藥或價(jià)格更為親民的藥品。這使得一些對(duì)藥品的質(zhì)量和療效有更高要求，或所需藥品在醫(yī)院常常供應(yīng)不足的特定人群不得不前往院外藥房購買。但院外購藥的費(fèi)用往往較高，且大部分不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，給患者家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
太平洋健康險(xiǎn)對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，當(dāng)前老百姓健康保障面臨核心痛點(diǎn)之一就是自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，門急診自費(fèi)比例高、住院自費(fèi)絕對(duì)金額大、院外自費(fèi)購藥增長(zhǎng)快。據(jù)了解，太平洋健康險(xiǎn)將外購藥責(zé)任與特藥保障的豐富，作為產(chǎn)品突破的方向，目前已經(jīng)有多款產(chǎn)品涵蓋創(chuàng)新藥保障責(zé)任。
本期南財(cái)保險(xiǎn)測(cè)評(píng)選取近期上線的三款在售醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行測(cè)評(píng)，重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)品升級(jí)方向及藥品保障力度。本期測(cè)評(píng)選取的產(chǎn)品為：眾安尊享e生2025版、太平洋藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）以及新華保險(xiǎn)醫(yī)藥無憂。
1、眾安尊享e生2025版：全場(chǎng)景突破，藥械保障革新
（具體保障內(nèi)容以合同條款為準(zhǔn)）
眾安保險(xiǎn)尊享e生2025版（以下簡(jiǎn)稱“尊享e生”）保障范圍涵蓋一般醫(yī)療、重大疾病、門急診等七項(xiàng)責(zé)任。其中，全場(chǎng)景放開外購藥械責(zé)任較為突出。
據(jù)了解，“尊享e生”首次實(shí)現(xiàn)外購藥械責(zé)任的全場(chǎng)景覆蓋，不限疾病類型、不限藥品清單、不限住院或門診場(chǎng)景，無論是術(shù)后復(fù)查用藥、門診處方外流藥品，還是住院期間的院外特需藥物，均可納入報(bào)銷范圍，能夠切實(shí)滿足患者多樣化的醫(yī)療需求，填補(bǔ)了傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險(xiǎn)僅覆蓋住院費(fèi)用的缺口。
保費(fèi)方面，僅選擇必選責(zé)任，繳費(fèi)1年，600萬保額下，有醫(yī)保（含新農(nóng)合）的22歲青壯年一年的保費(fèi)約為500元。
在特藥保障方面，“尊享e生”將特藥清單擴(kuò)展至312種，包括257種惡性腫瘤特藥、30種罕見病特藥、15種海南博鰲特藥和10種白蛋白及急救藥品。其中，257種惡性腫瘤特藥覆蓋了肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌等高發(fā)癌癥的靶向藥和免疫治療藥物，還包括6款CAR-T療法藥品和4款NTRK廣譜抗癌藥。
在特藥直付方面，眾安保險(xiǎn)針對(duì)清單范圍內(nèi)的上百款特定藥品、高昂價(jià)格的藥品提供直付醫(yī)療服務(wù)，患者申請(qǐng)通過后將直接協(xié)調(diào)患者自取或送藥至指定醫(yī)院，便于患者治療，同時(shí)降低了墊資壓力，用藥結(jié)束后主動(dòng)提供用藥隨訪服務(wù)，也為下次用藥做好準(zhǔn)備。
針對(duì)產(chǎn)品有哪些突破性的設(shè)計(jì)，王順表示，第一塊是藥品范圍的突破，特藥目錄拓展，外購藥更是在責(zé)任范圍內(nèi)不限清單；第二塊是從藥品到藥+械的突破，對(duì)于符合保障責(zé)任的、合理且必需的外購醫(yī)療器械，同樣不限清單；第三塊是服務(wù)模式的突破，眾安保險(xiǎn)的直付方式實(shí)現(xiàn)了從“事后報(bào)銷”到“直付+全流程管理”的升級(jí)。
對(duì)于外購藥責(zé)任的限制，王順強(qiáng)調(diào)，一是住院，是指需要住院過程中或住院前后30天內(nèi)同一疾病所涉及的外購藥品，而一般日常的門診所涉及的外購藥是不予承擔(dān)的。
二是處方，是指產(chǎn)品上認(rèn)可的二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院和指定民營(yíng)/私立醫(yī)院內(nèi)的認(rèn)主治醫(yī)生、專科醫(yī)生的正規(guī)處方，沒有處方自主購藥也是不予承擔(dān)的。
三是必需且合理，藥品的使用需要符合藥品說明書所對(duì)應(yīng)的適應(yīng)癥及用法用量，所實(shí)際購買使用的藥品與客戶罹患的疾病有所規(guī)范及合理的匹配，如果不匹配、非必需且合理也是不予承擔(dān)的。
對(duì)于下一步的產(chǎn)品升級(jí)，他表示，眾安保險(xiǎn)會(huì)持續(xù)關(guān)注醫(yī)療行業(yè)動(dòng)態(tài)，在風(fēng)險(xiǎn)可控前提下，適時(shí)將硼中子、光免疫、基因治療等前沿技術(shù)納入保障范疇，切實(shí)解決客戶用藥痛點(diǎn)。
2、太平洋藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）：長(zhǎng)期保障，特藥與外購藥協(xié)同
（具體保障內(nèi)容以合同條款為準(zhǔn)）
從保障內(nèi)容來看，太平洋健康險(xiǎn)“藍(lán)醫(yī)保·長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)（好醫(yī)好藥版）”（以下簡(jiǎn)稱“藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）”提供了全面而高額的保障。一般醫(yī)療保險(xiǎn)金（年度保額200萬）、特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金（年度保額200萬）等。
值得注意的是，藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）是一款可以保證續(xù)保20年的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。保費(fèi)方面，僅選擇必選責(zé)任，繳費(fèi)1年，800萬保額下，有醫(yī)保（含新農(nóng)合）的22歲青壯年一年的保費(fèi)為206元。
在外購藥保障方面，“藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）”采用外購藥品和醫(yī)療器械不限清單的設(shè)計(jì)，最高百萬保額，責(zé)任內(nèi)0免賠且 100%賠付。太平洋健康險(xiǎn)表示，“該產(chǎn)品新增線上線下門急診，是行業(yè)首款不限疾病、全面放開外購藥械的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)。”
外購藥責(zé)任賠付的限制方面，通過與產(chǎn)品客服的溝通，記者了解到“藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）”在外購藥責(zé)任賠付限制上基本與眾安相同，同樣需要滿足“住院”、“處方”以及“必須且合理”。
據(jù)了解，“藍(lán)醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）”的特藥目錄涵蓋207種院外靶向藥、免疫治療藥等，其中有127種是原研藥，還包含3款CAR-T療法藥品，如奕凱達(dá)、倍諾達(dá)和福可蘇。
3、新華保險(xiǎn)醫(yī)藥無憂：特藥細(xì)分保障，精準(zhǔn)聚焦癌癥
（具體保障內(nèi)容以合同條款為準(zhǔn)）
新華保險(xiǎn)推出的“醫(yī)藥無憂醫(yī)療保險(xiǎn)”（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)藥無憂”）精準(zhǔn)定位市場(chǎng)需求，以院外藥械、重疾特需以及小額住院等責(zé)任為核心。
在保障范圍方面，“醫(yī)藥無憂”將保障范疇延伸至住院及特定門急診期間的院外藥品與醫(yī)療器械。在惡性腫瘤相關(guān)外購藥保障上，“醫(yī)藥無憂”覆蓋了380余種惡性腫瘤藥品及器械，包含190余種惡性腫瘤原研藥品、6種CAR-T藥品和88種惡性腫瘤臨床急需進(jìn)口藥。
保費(fèi)方面，繳費(fèi)1年，200萬保額下，有醫(yī)保（含新農(nóng)合）的22歲青壯年計(jì)劃一的保費(fèi)一年為240元，計(jì)劃二的保費(fèi)一年為103元，計(jì)劃三的保費(fèi)一年為35元。
在臨床急需進(jìn)口藥保障上，“醫(yī)藥無憂”不僅限在特定幾家醫(yī)院，而是覆蓋海南博鰲樂城、粵港澳大灣區(qū)內(nèi)地九市、天津自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)三區(qū)內(nèi)符合國(guó)家政策規(guī)定的全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者可以就近使用先進(jìn)的醫(yī)療資源，節(jié)省時(shí)間與精力成本。
外購藥責(zé)任賠付方面，新華保險(xiǎn)表示，當(dāng)前醫(yī)療險(xiǎn)中關(guān)于外購藥責(zé)任的要求包括：一是應(yīng)符合保障責(zé)任范圍的治療期間（如住院期間、住院前后30天門急診期間、指定門急診期間）內(nèi)發(fā)生，對(duì)于當(dāng)前治療是必需的且就診醫(yī)院沒有相關(guān)藥品；二是應(yīng)由就診醫(yī)院專科醫(yī)生開具符合監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求的處方；三是藥品應(yīng)為國(guó)家藥監(jiān)局已批準(zhǔn)上市的藥品，且其使用應(yīng)符合藥品說明書所列明的適應(yīng)癥和用法用量；四是不能是一些預(yù)防性、美容減肥類、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)等的藥品。
需要注意的是，“醫(yī)藥無憂”僅計(jì)劃一含一般醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金 (保障小額住院)；計(jì)劃一、二含重疾特需醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金(擴(kuò)展特需醫(yī)療/國(guó)際部醫(yī)療費(fèi)用保障)，惡性腫瘤特定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金對(duì)應(yīng)可選責(zé)任。
新華保險(xiǎn)針對(duì)這款產(chǎn)品，對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，醫(yī)藥無憂醫(yī)療保險(xiǎn)，在外購藥責(zé)任和惡性腫瘤特藥保障方面作了大膽嘗試。一是外購藥械不限具體清單，每保險(xiǎn)期間200萬額度，充分保證患者用藥需要。二是惡性腫瘤特藥相較于傳統(tǒng)產(chǎn)品僅包含內(nèi)地上市的特藥，進(jìn)一步納入了海南博鰲、粵港澳大灣區(qū)內(nèi)地九市以及天津自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)的臨床急需進(jìn)口藥品。三是醫(yī)藥無憂針對(duì)外購藥和特藥責(zé)任還配備了專門的健康管理服務(wù)，包括惡性腫瘤全球找藥、特藥直付、外購藥品信息查詢、購買渠道查詢、處方開具路徑查詢等多項(xiàng)服務(wù)。
在提及未來產(chǎn)品發(fā)展方向時(shí)，新華保險(xiǎn)表示，一方面將緊跟醫(yī)保政策變化，及時(shí)調(diào)整產(chǎn)品保障范圍，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的作用；另一方面會(huì)及時(shí)跟進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的革新情況，將更多先進(jìn)醫(yī)療、創(chuàng)新藥械等納入保障，以更好滿足人民群眾的健康保障需求。
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