中新經緯7月8日電 現下，公眾對健康保障的需求激增，保險行業(yè)作為金融體系的重要組成部分，其如何以科技賦能服務升級，成為社會關注的焦點。
中國人壽保險股份有限公司(以下簡稱“國壽壽險”)交出了一份亮眼的“答卷”：2025年上半年賠付超1214萬件，賠付金額突破302億元，獲賠率99.6%。其中，理賠直付案件量超391萬件，賠付金額超21.3億元；電子發(fā)票理賠452萬人次，賠付金額46億元，電子發(fā)票整體理賠時效為0.3天。這些數字背后，不僅有技術迭代的成果，更映射了大型險企在服務效率與體驗提升上的系統(tǒng)性探索。
多地實踐：智能理賠“加速度”重塑健康保障新體驗
在國壽壽險體系內，中國人壽保險股份有限公司湖南省分公司(以下簡稱“湖南國壽”)是推進主動服務的先行者。以“星火燎原理賠服務項目”為核心，湖南國壽構建了智能前置、極速響應、流程極簡的理賠服務新生態(tài)。依托大數據與人工智能技術，系統(tǒng)能自動識別出險信并觸發(fā)服務流程，無需客戶報案即可啟動理賠。這意味著服務模式從傳統(tǒng)的“人找服務”向“服務找人”轉變。
在具體服務中，銷售人員會在系統(tǒng)推送出險信息后主動聯(lián)系客戶，指導材料準備、協(xié)助線上申請并跟進進度，重大案件提供上門收件服務；客戶則可通過手機APP實時查看全流程進展。公開數據顯示，2024年湖南國壽累計服務客戶120.4萬人次，賠付金額達到29.99億元，線上服務客戶46.6萬人次，主動探訪住院客戶1.5萬人次。其針對20000元內案件的“閃付”服務及對特定重疾患者的住院即時賠付，顯著緩解了客戶資金壓力，通過中國人壽壽險APP、國壽E店等線上工具，國壽壽險支持客戶自助理賠與業(yè)務員移動辦理，最快可實現線上申請后10分鐘到賬。一個典型案例是，2025年3月，湖南國壽湘西分公司通過第三方大數據及時發(fā)現客戶李先生的住院信息，銷售人員協(xié)助整理材料并于3月5日13：45分完成線上提交后，公司于當天14：44分就完成了理賠審核與賠付。
中國人壽保險股份有限公司江蘇省分公司(以下簡稱“江蘇國壽”)則在理賠流程的無人化、自動化上取得了突破。作為智能理賠全流程無人工作業(yè)模式的首家試點單位，江蘇國壽于2023年10月正式上線該模式，一年多來在此道路上持續(xù)向縱深發(fā)展，各環(huán)節(jié)都有智能化的風控因子來有效替代人工參與，近年來醫(yī)療險智能替代率已提升到89%以上。
據了解，該模式運用計算機視覺、深度學習、知識圖譜等AI技術，攻克了理賠初審環(huán)節(jié)最耗時、最耗人力的票據錄入及資料審核難題，并結合智能拍照、識別、審核及采集等核心能力，實現了理想狀態(tài)下7×24小時的不間斷服務，使得客戶體驗顯著提升。如江蘇L先生的孩子因肺炎住院，通過中國人壽壽險APP上傳資料后，僅10分鐘就收到了學平險理賠款；在蘇州，江蘇國壽將該模式與醫(yī)保大數據結合，推出老人險“一鍵式快賠”服務，2024年蘇州分公司通過“一鍵式快賠”結合無人工作業(yè)模式，辦結理賠12.47萬件，賠付金額超1.04億元，從理賠資料提交成功到賠款到賬平均用時0.99天，較項目運作之前的賠款到賬時效(1.27天)縮短了22%。
中國人壽保險股份有限公司上海市分公司(以下簡稱“上海國壽”)的突破點在于打通了醫(yī)保和商保之間的數據與服務壁壘，開通了醫(yī)保商保門診急診直賠服務。該服務依托上海醫(yī)保實時結算系統(tǒng)和上海保交所搭建的平臺，實現了醫(yī)保與商保門診同步結算。
具體操作上，客戶在全市頭部三級醫(yī)院、醫(yī)保定點醫(yī)療機構使用醫(yī)保卡結算時，系統(tǒng)自動實時完成醫(yī)療數據核驗、責任匹配和金額計算全流程，商保賠付金額瞬時到賬，客戶也無需提交病歷、發(fā)票等理賠申請資料，真正實現了“無感服務”。這背后是中國人壽壽險公司攻克了280余項技術難點后，構建完成的以理賠智慧大腦為中央處理器的智能調度、智能識別、智能審核體系。數據顯示，2024年，上海國壽智能化審核賠案達146.09萬件，理賠效能提升51.59%。其開創(chuàng)的居保大病線上智能理賠模式，全流程理賠平均時效僅2.66天，理賠效率提升59.08%，客戶體驗持續(xù)優(yōu)化。
數字化轉型：服務國家戰(zhàn)略與民生需求
當三湘大地的“主動理賠”、揚子江畔的“無人工干預”、黃浦江畔的“數據互通”形成合力，國壽壽險正在構建覆蓋全國的智能理賠服務網絡。這個實踐作為保險行業(yè)科技賦能的一個縮影，并非孤立的創(chuàng)新，而是與國家政策、時代需求和社會需求緊密相連的戰(zhàn)略選擇。
國壽壽險積極響應政策號召，將科技賦能作為提升服務質量、推動行業(yè)高質量發(fā)展的重要手段。智能理賠就是國壽壽險選擇的切入點，其通過數字化轉型，不斷提升金融服務的可得性、便利性和普惠性，為金融高質量發(fā)展貢獻了國壽力量。
如全流程無人工理賠中各節(jié)點的全線智能化打破了理賠服務對人工的依賴，同時新模式具備智能識別管控風險及模型自我迭代學習能力，實現了運行、風控、迭代的生態(tài)閉環(huán)。這不僅符合國家倡導的綠色發(fā)展理念，更體現了金融機構在數字化時代的責任與擔當。
從行業(yè)發(fā)展來看，科技賦能理賠已成為不可逆轉的趨勢。通過智能理賠，保險公司能夠打破傳統(tǒng)理賠模式的局限，實現理賠服務的全流程智能化作業(yè)，提高理賠效率，降低運營成本。如智能理賠可以通過大數據分析、人工智能識別等技術，快速審核理賠案件，自動識別風險，減少人工干預，提升理賠的準確性和公正性。
再從客戶體驗的角度來看，智能理賠讓客戶享受到了更加便捷、高效、透明的理賠服務。隨著人們生活水平的提高，消費者對金融服務的需求也愈加多樣化、個性化，尤其是在互聯(lián)網時代成長起來的新一代消費者，更加注重服務的便捷性、高效性和智能化。從早期的電子化作業(yè)系統(tǒng)，到如今的全流程無人工，國壽壽險通過簡化流程、提升效率，讓客戶無需再為繁瑣的理賠流程而煩惱，通過手機端即可隨時查看案件受理、審核、賠付等各個環(huán)節(jié)的詳細進展，實現理賠服務的“隨時隨地、觸手可得”。這種良好的客戶體驗，有助于增強客戶對保險的認同感和信任感，促進保險市場的持續(xù)擴大。
放眼未來，國壽壽險的數字化轉型實踐或還同步揭示了幾個趨勢：
其一，數據驅動決策。國壽壽險的理賠數據揭示了對于重疾的現有保障水平不足(2025年上半年重疾件均賠付金額約4萬元)，并且不同性別、不同年齡段高發(fā)癌癥各有差異。比如肺惡性腫瘤和甲狀腺惡性腫瘤在男性女性中均為高發(fā)癌癥；青少年高發(fā)癌癥是白血病，中青年以甲狀腺惡性腫瘤為主，老年人則是肺惡性腫瘤，需重點關注。這些數據不僅指導保險產品設計，更有可能為公共衛(wèi)生政策提供參考。
其二，生態(tài)化服務。保險企業(yè)正從“風險承擔者”轉向“健康管理者”，如國壽壽險與醫(yī)療機構合作推行的理賠直付，將保險嵌入診療場景，構建起了“醫(yī)-險-患”的閉環(huán)。2025上半年，國壽壽險一站式直付案件量超200萬件，用心打造了“免報案+免交費+免資料”的“無感”服務。
其三，社會責任外延。保險業(yè)已不止于是經濟活動的一部分，更成為社會治理和民生保障的重要工具。根據公開數據，2025年上半年，國壽壽險快速響應突發(fā)事件超60件，其快速理賠機制成為社會應急體系的重要補充。
國壽壽險的數字化轉型，本質上是一個以科技之名行普惠之實的“民生工程”。它既是對“數字中國”“健康中國”等戰(zhàn)略的躬身踐行，也是保險行業(yè)從經濟補償邁向價值創(chuàng)造的重要體現。當前，隨著我國金融科技發(fā)展進入“深水區(qū)”，如何在效率與溫度、創(chuàng)新與合規(guī)之間找到平衡，仍是行業(yè)共同課題。而國壽壽險的探索表明：當科技注入“人民至上”的初心，保險便不再僅是一紙合同，而是貫穿生命周期的溫暖守護。(中新經緯APP)
本文鏈接：理賠“加速度”背后的全國樣本：國壽壽險智能服務多點突破http://www.sq15.cn/show-3-148853-0.html
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