文/王國軍 對外經濟貿易大學國家對外開放研究院研究員、博士生導師
在全球醫藥產業競爭白熱化的當下，我國醫藥創新正迎來歷史性轉折，“三醫協同”中的醫保發力借力，為我國醫藥創新改革增加動力。2025年7月1日上午，國家醫保局與國家衛生健康委聯合發布《支持創新藥高質量發展的若干措施》，打出了從研發、準入、支付、臨床應用全鏈條的政策“組合拳”，在“健康中國” 的戰略拼圖補上了一塊兒板兒，助力中國從“仿制藥大國”向 “創新藥強國”的方向繼續前進。
7月10日，國家醫保局正式公布《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整申報指南》《談判藥品續約規則》以及《非獨家藥品競價規則》，并編制下發了《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整常用問答》（2025年版），系列文件制定了藥品價格協商的基本流程，標志著我國多層次醫療保障體系“基本醫保保基礎、商業保險保創新”的戰略安排又向前邁出了關鍵一步。這份與《支持創新藥高質量發展的若干措施》配套的政策文件，試圖通過建立創新藥商保準入機制，為破解高價創新藥支付難題提供一個制度性的解決方案，是重塑我國醫藥創新生態的重要探索。
從醫保到商保。國家醫保局的數據顯示：2024年，我國基本醫療保險基金總收入34809.95億元，總支出29675.92億元；其中職工醫保收入23671.59億元，支出?19056.55億元；城鄉居民醫保收入11138.36億元，支出10619.38億元。盡管都尚有結余，但開源節流壓力仍在，且逐年增加。另有數據顯示，2024年我國創新藥械市場規模達1620億元，但醫保僅支付44%，個人自費仍占49%，商保支付不足8%。這樣的格局充分說明商業健康的作用還遠遠沒有發揮出來，也顯示了商業健康保險在支持創新藥發展方面的巨大潛力。
然而，在這個典型的“三醫協調”的領域，制定涉及保險業的“丙類目錄”需要更多的協調工作，難度大大增加，因而也耗時耗力。《指南》最終選擇從技術層面入手，將目錄的遴選標準聚焦于“臨床價值-成本效益”兩個維度，從健康保險的需求端，引導藥企從所謂的“Me-too”轉向 “First-in-class”研發；明確商保目錄重點納入“創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但超出基本醫保保障范圍”的藥品，特別是保險業已經有了很長實踐經驗的CAR-T細胞療法、罕見病藥物等年治療費用超百萬元的品種切入，從而與基本醫保形成互補，既避免了醫保基金過度承壓，又為創新藥開辟了新的支付通道。
除了能夠減輕社保基金的壓力，商保創新藥品目錄的制定對藥企、商業保險公司和患者而言，其好處都是不言而喻的。藥企通過商保覆蓋可以顯著擴大患者群體，迅速回收資金以進一步推動創新藥的研發，擴大市場份額并占領更高的創新陣地；保險公司可以集聚更廣泛的受眾，可以利用醫保提供的共享信息，以更低的成本拓展健康保險業務，為被保險人提供更強大的風險保障；而最終受益最大的是患者，使更多社會大眾能夠通過保險機制降低就醫負擔，獲得以前無法承擔的高昂醫療費用，恢復健康。
從醫藥到保險。無論是“三醫聯動”，還是“三醫協同”，醫藥和醫療與社保和商保的關系越來越密不可分。藥品目錄與目錄內藥品的結算價格是各方的利益結點，也是“聯動”或“協調”的關鍵。
商業健康保險創新藥品目錄的動態調整與結算價格的確定，是一個跨越醫保基金、商業保險公司、藥企、醫療機構與患者的利益再平衡過程。一端承載著參保人和投保人在創新藥方面的可及性，另一端則維系著醫保基金和商業健康保險經營的可持續性，既讓患者擺脫“有藥買不起”的困境，也通過銷量擴容讓藥企獲得了市場增量，獲得源源不斷的流量資金投入創新藥的研發。社保目錄作為“基礎防線”，聚焦臨床必需、安全有效、價格合理的藥品；商保目錄充當填補保障空白的角色。在改革中，三醫協調一步步向前鋪展，社保個人賬戶的資金可以購買商業健康保險、對臨床效果顯著的創新藥實行“按療效付費”、商業保險公司參與藥品福利管理（PBM），醫藥醫療和保險保障的“價格博弈” 向 “價值共創”迭代。社保的普惠性、商保的靈活性、藥企的創新性與醫療機構的服務性優勢互補，形成合力，“人民健康優先” 的終極目標一步步成為現實。
從當下到未來。心之所向，無所不成。只要是對人們健康有益的，對市場發展有益的，對社會進步有益的事情，總會有人去做。路是一步步走出來的，實現基本醫保和數據共享，同步結算，建立起一個醫保、商保、藥企、患者代表、第三方藥物經濟學機構共同參與的協商平臺，只是開始的一小步；藥企與保險公司聯合開發“藥品 + 保險”一體化產品是另一個一小步；從商業健康保險創新藥品目錄的第一版開始，實行“一年一調”的動態管理，與醫保目錄同步申報、同步評審、同步公布，建立起動態調整的市場化機制，還是一小步。
然，積跬步以至千里，實現醫保商保協同監管，建立起全國性的創新藥商保支付數據庫，充分利用基本醫保和商業健康保險的兩個資源，通過橫跨醫藥、醫療、社保和商保的監管信息平臺，實時監測藥品使用與賠付情況，實現醫保目錄、商保目錄與醫院藥房直連結算，就會實現我國醫療保障體系從“單一保障”向“多元協同”歷史性跨越的一大步。
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