南方財經全媒體記者 林漢垚、孫詩卉 北京、上海報道
當一款治療癌癥的創新藥年治療費用高達數十萬、上百萬元，而患者自付比例接近50%時，一個尖銳的問題浮出水面——正遭受疾病磨難的患者，該如何負擔這些承載生命希望的創新藥物？
《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》（以下簡稱《白皮書》）顯示，2024年，我國創新藥銷售額預計達1620億元，其中醫保基金支付約710億元，覆蓋44%；個人現金支付約786億元，占比49%；商業健康險支出約124億元，僅貢獻7.7%。
在“保基本”的定位下，醫保基金對部分高值創新藥的支付存在天然限制，個人負擔過重與商保支付嚴重不足的結構性矛盾，已成為制約創新藥發展的關鍵瓶頸。
創新藥支付困境的核心，在于多層次醫療保障體系中各層級的責任錯配。尤其當公眾將目光投向近年快速普及的“惠民保”時，需清醒認識到，這一普惠型補充保險，絕非解決高值創新藥支付難題的“萬能鑰匙”。
定位之限
目前，我國已基本實現全民醫保，建成了世界上最大的基本醫療保障網。作為我國多層次醫療保障中最基本的一層，基礎醫保覆蓋范圍廣，不分年齡、不論病史為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫療保障，防范“因病致貧、因病返貧”風險。
除了醫保外，還有大量以醫保為基石，支付醫保未覆蓋費用的商業健康險，其中包括團體補充醫療保險、百萬醫療險、惠民保、中高端醫療險等。
雖然我國目前多層次醫療保障體系已具雛形，但在創新藥械領域，現有支付體系仍存在明顯的結構性不足等問題。
《白皮書》顯示，2024年創新藥銷售額預計達1620億元，其中醫保基金支付約710億元，覆蓋44%；個人現金支付約786億元，占比49%；商業健康險支出約124億元，僅貢獻7.7%。
通過數據可以看出，當前創新藥支付以醫保基金支付與個人現金支付為主，且存在個人自付占比過高和商業健康險支付占比過低的問題。
在“保基本”定位下，基本醫保更注重保障廣覆蓋與支付公平性，在支持創新的基調下，對部分高值創新藥械的支付仍有限制。因此，發展商業健康險對減輕醫保基金和患者個人負擔，以及支持創新藥械產業的健康發展具有重要意義。
惠民保作為目前最受關注、也最成熟、最特殊的商業健康險，在創新藥的支付中被寄予厚望。
從2015年深圳推出首款惠民保產品至今，惠民保快速發展成為在全國范圍內每年覆蓋約1.5億人次左右的現象級產品。
但在多層次醫療保障體系中，惠民保作為普惠型補充醫療險，其保障范圍主要集中在基本醫保范圍內的費用報銷，對基本醫保外的費用覆蓋有限，且通常設有較高的免賠額和較低的報銷比例，保障程度相對較低，更側重于為參保人群提供基本的醫療保障補充。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來指出，惠民保的特質決定了其利潤水平受到嚴格管制，保險公司不能通過惠民保得到過高的利潤。
因此，可以說惠民保本質是“保基本”邏輯的延伸，其核心使命在于提升基本醫保保障深度，緩解群眾自付費用壓力，而非覆蓋高值自費創新藥。
北京大學應用經濟學博士后朱俊生教授向21世紀經濟報道記者表示，基本醫保是國家主導、以財政補貼和強制參保為支撐的社會保障制度，其核心目標是“保基本、廣覆蓋”，具有明顯的公共產品屬性。其設計強調公平性與普惠性，承載的是社會兜底責任。惠民保則是市場化運營、政府引導的補充醫療保障機制，強調“低門檻、廣參與、有限賠”的設計邏輯，定位于基本醫保之外的風險緩沖層。
此外，復旦大學風險管理與保險學系主任許閑也表示，未來惠民保不會成為創新藥的最重要支付方式，惠民保的特征是保費低、以及和醫保目錄的銜接，也就是說，其功能仍然在于政府主導下的“補充”，因此未來的巨大市場在于商業健康險。
體量之困
當單支CAR-T療法價格突破百萬元，而惠民保年保費僅百元級時，精算層面的鴻溝已然無法跨越。
“作為‘百元級保費’制度，惠民保保費池難以支撐動輒數十萬的單品藥物賠付，尤其是罕見病藥物或CAR-T類細胞治療藥物。”因此，朱俊生指出，從精算邏輯上，惠民保很難成為系統性承擔高值創新藥責任的主體。
數字最能直觀說明問題。從保費規模看，據國家金融監督管理總局披露，2024年我國商業健康險原保險保費收入達到9773億元，同比增長8.2%。而根據《白皮書》測算，2024年惠民保保費規模預估僅為160億元，遠低于其他幾款商業健康險。
與此同時，在2024年1620億元創新藥械市場規模中，醫保支付710億元，個人自費約786億元，商業健康險支付僅124億元，占比不足8%。
對外經濟貿易大學保險學院教授王國軍向記者分析，若要使個人自費占比從49%降到30%以內，商業健康險需把年支付規模提高到400億~500億元，即在現有基礎上翻3~4倍。
這一缺口絕非惠民保所能填補。《白皮書》顯示，從支付情況分析，2024年各地惠民保對創新藥的總支付金額預估僅為18億元，較2023年增長17%，且已進入平穩發展階段。
王國軍表示，2024年惠民保特藥賠付僅18億元，且集中在少數藥品，僅占整體創新藥市場的1%左右，可見地方財政并無意擴大對高值藥的長期補貼。
《白皮書》也指出，雖然當前惠民保仍是支持創新藥械的重要方式，短期內在商業健康險中對創新藥械的支付起到了增速引擎的作用。但從支付潛力和能力來看，仍需其他方式進行補充。
因此，若將惠民保設為創新藥的核心支付方，其百億級“小池子”無力承接千億級“大洪流”，產品定價與風險池都將捉襟見肘。
王國軍指出，惠民保并不足以支撐高值創新藥的支付，未來創新藥支付要形成“醫保保基本—惠民保做銜接—商業健康險做高值補充”的三層漏斗式梯度，各負其責。
眾惠財產相互保險社（以下簡稱“眾惠相互”）相關負責人向記者進一步解釋道，基本醫保主要承擔醫保目錄內創新藥的基礎支付，聚焦“保基本”的核心定位，為大眾提供基礎的創新藥保障；惠民保著重覆蓋部分醫保目錄外的高價創新藥，緩解公眾在使用這類藥物時的支付壓力，起到普惠補充的作用；惠民保之外的商業健康險則承擔醫保和惠民保覆蓋范圍之外的創新藥支付責任，滿足人們對高端、個性化創新藥保障的需求，形成多層次的支付補充。
宸汐健康首席醫藥官王正玨也向記者表示，基本醫保重點覆蓋具有顯著臨床價值且性價比高的創新藥；惠民保在考慮臨床價值的同時，可適當納入部分高價創新藥，但需平衡可及性與可持續性；其他商業健康險（如百萬醫療、中高端醫療險等）應擴大目錄覆蓋，側重重特大疾病用藥保障；醫療救助則需聚焦罕見病等特殊群體，解決其用藥可及性問題。各層級應形成互補而非重復的保障網絡。
政策破局
惠民保扛不下高值新藥的支付重任，千億支付責任轉向其他商業健康險。
近日，國家醫保局會同國家衛健委印發了《支持創新藥高質量發展的若干措施》（以下簡稱《若干措施》），重點圍繞優化創新藥支持政策、構建創新藥多元支付體系、促進創新藥合理應用等三大核心內容提出多項關鍵舉措。
《若干措施》要求加大商業健康險支持力度，充分發揮其在多層次醫療保障體系中的補充和銜接作用，輔之以慈善捐贈和醫療互助，與基本醫療保障共同構成創新藥多元支付體系，有效提高創新藥品可及性。
《若干措施》還創新性地提出了“三除外”政策，即商保創新藥目錄藥品不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測范圍，符合條件的商業健康險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。
“‘三除外’政策本質上是為商保引入創新藥支付機制‘松綁賦權’，通過排除醫保監管的部分限制，為商業健康險在高值藥品支付方面拓展空間、釋放活力。”在朱俊生看來，“三除外”意味著創新藥不計入醫保醫院自費比例指標，醫院可以安心開具、不再“壓自費”；不納入集采替代監測，醫院不再被迫優先使用低價中選品種；不影響醫保按病種付費（DRG/DIP）結算機制，可單獨列出、商保買單。
因此，朱俊生表示，這不僅是對醫院用藥自由度的恢復，更是對商保責任邊界的清晰劃定與政策授權，為商保承擔高值創新藥支出提供了現實場景和制度通道，商保的支付角色由此將更加活躍。
“商保變得更加活躍，不意味著要替代醫保。”朱俊生提醒道，要防止“政府退出、市場兜底”的誤讀和風險轉嫁。
他強調，關鍵在于保持以下三點平衡，一是醫保“保基本”定位不動搖。政府繼續保障廣覆蓋、保剛需、可持續，聚焦價格透明、有明確療效的創新藥物納入醫保目錄，避免商保被動替代公共責任。
二是商保承擔“高風險、高費用、高專業”部分。商保可圍繞未進目錄的“新、貴、少”藥品進行產品創新，包括孤兒藥、免疫療法、精準治療方案等，滿足差異化健康保障需求。
三是構建醫保—商保聯動機制。包括建立創新藥目錄共享平臺、用藥信息追蹤機制、醫保+商保聯動理賠清算系統，以及合理使用界限評估機制等，實現與醫保的功能互補。
朱俊生認為，“三除外”政策并非簡單“放開管制”，而是戰略性釋放商保功能空間，引導其在多層次保障體系中精準補位、承接高端醫療與創新藥支付責任。通過明確責任、推動協同、加強監管，實現醫保與商保的良性互補。
商保革新
《若干措施》也正倒逼商保進行自我革新。
傳統商業健康險長期依賴“健康體篩選”模式，但創新藥的爆發性增長正倒逼行業邏輯重構。IQVIA Institute發布的全球藥品使用報告Global Use of Medicines 2024:Outlook to 2028顯示，在高收入國家和中高收入國家，創新藥支出的占比持續上升，在2023年分別達到50%和36%，高于10年前的29%和23%。
隨著市場的發展，創新藥尤其是昂貴的創新藥占藥品開支的比例逐年上升，雖然創新藥的處方量占比并不高，但由于單價高昂，在藥品總開支的占比快速擴大，遠超普通家庭承受能力。
這種矛盾也催生了保險理念的根本轉變——從規避風險轉向管理風險，從保健康人轉向保人健康。
而增設“商保創新藥目錄”，為高值創新藥構建了獨立于基本醫保的支付通道。目錄內藥品享受“三除外”特權。
眾惠相互相關負責人認為，“三除外”放開對自費的限制，為商保拓展了保障空間，鼓勵其承擔更多創新藥支付責任，這是將非基本目錄外藥品交由商保覆蓋，以避免醫保基金穿底，同時也給醫療機構合理使用創新藥吃下了定心丸。
王國軍認為，目錄內藥品“三除外”特權，通過放開自費限制，為商保創造了市場空間。不過在放開的同時，他認為需建立基于衛生技術評估（HTA）的準入與退出機制，防止“死亡螺旋”；并引入藥品險、療效保險、分期給付等新型條款；與TPA（第三方管理）、藥企PAP（患者援助項目）合作，做用藥依從性與療效管理，降低理賠風險。
王正玨指出，“放開自費限制”政策確實釋放了政府引導商保承接高端需求的明確信號，并且這與部分保險公司本身對于承接高端醫療需求的期望一致。但這要求保險公司和保險科技公司具有更高的能力：首先，加強風險管控能力，利用醫保數據優化精算模型；其次，開發差異化產品，特別是針對帶病體等特殊人群的保障方案；最后，建立全病程管理的服務模式，提升服務響應能力。
此外，在保險產品轉型的當下，一款產品“走遍天下”的戰略早已走不通，面對不同的用藥需求和不同的疾病程度，差異化地設計分病分檔保單將成為主流。
未來創新藥與保險產品的深度結合，關鍵在于從“單一藥品覆蓋”走向“全鏈條健康解決方案”。
就如何構建“全鏈條健康解決方案”，朱俊生指出，一是“藥險一體”產品——圍繞創新藥打造定制化保障方案。藥企提供藥品、患者教育與分銷支持，保險公司提供風險覆蓋；可探索“按療程保”“定額保障”“按適應癥分層定價”等方式。
二是共建患者援助與補充保障體系。通過藥企援助計劃+保險補充保障，降低患者自費門檻；保司作為合作方參與用藥行為跟蹤與數據反饋，提升風險評估精度；形成“藥品上市—支付覆蓋—保障推廣”三位一體閉環，助力藥品市場拓展。
三是創新支付路徑探索。基于真實世界證據或療效支付機制（如“按療效付費”保險）；鼓勵保司與藥企共擔風險，促進支付效率和用藥合理性；需醫保部門、藥監、數據平臺共同推動試點。
在不同的產品設計方面，王國軍認為可以探索以療程為單位定價，按療效或生物標志物觸發賠付的藥品險；藥企與保司共擔療效不佳風險，降低患者一次性支出的療效保險；以及跨境特藥險，國內投保、海外用藥，反向承保國產創新藥在海外上市后的費用；特藥卡，將靶向藥、免疫藥做成“藥品會員”，直付藥房拿藥等等。
眾惠相互相關負責人表示，保險是推動創新藥落地發展的有效載體，兩者可以彼此結合、共同發展。一是將創新藥療效數據納入核保體系，開發與特定創新藥綁定的保險產品；二是推行按療效付費模式，讓保險賠付與臨床結果掛鉤；三是針對長期療法推出分期支付方案，降低患者負擔。
有業內人士指出，隨著險企對創新藥投資的規模和深度越來越大，保險產品無差別用藥的設計將被淘汰，不同保險公司，不同保險產品，融合使用不同的創新藥將成為趨勢。
出海浪潮
更值得關注的是，隨著中國創新藥不斷獲得美國FDA、歐盟EMA、東盟等國家和地區的上市批準，形成“本土研發、全球可用”的新格局，海外市場的患者人群也開始構成潛在用戶。
但“藥可用”不代表“藥可及”，朱銘來指出，要讓中國藥進海外醫保，需符合當地審批（如FDA），競爭力取決于藥品療效與定價優勢。而國際患者對中國創新藥認知有限，跨境險產品設計也尚未形成規模效應。
“當前缺乏保險支付機制將顯著制約創新藥在海外的臨床轉化與市場落地。”朱俊生說道，“跨境醫療險應成為中國創新藥‘出海’的支付接口。”
對外經貿大學創新與風險管理研究中心副主任龍格則認為：“現有產品缺乏中國創新藥專項保障（如國產雙抗在東南亞未理賠，需開發‘一帶一路醫療險’，覆蓋東南亞患者來華治療費用，并與藥企共建國際患者援助計劃（IAP））。”
王國軍建議，跨境醫療險類產品可以由國內保險公司與海外醫院/藥房結算，患者持處方在當地用藥，保額100萬–300萬美元，保費3000–5000美元/年；同時也可使用“再保險+共保體”模式，由中資再保公司提供風險兜底，當地保險公司出單。
此外，王國軍指出，目前高端醫療險雖含海外就醫，但多限定歐美醫院且藥品目錄以歐美獲批藥為主，對中國創新藥覆蓋不足；需要新增“中國創新藥海外藥房直付”條款和醫療翻譯、隨訪服務，才能真正承接海外支付需求。
《若干措施》不僅著眼國內市場，更為中國創新藥“走出去”提供制度保障。
本次《若干措施》明確提出將支持創新藥出海，鼓勵引導有條件的地區探索面向東南亞、中亞和其他共建“一帶一路”國家搭建全球創新藥交易平臺，加強國際推廣。支持創新藥企業借助香港、澳門相關優勢，促進中國創新藥走向世界。鼓勵更多創新藥進入中國市場，更好滿足群眾用藥需求。
國家醫保局價采司司長王小寧在新聞發布會上表示，中國的創新藥產業已經由引進模仿轉向了創新輸出，不斷贏得了國際的贊譽，為世界提供了守衛生命健康的中國方案，為構建人類衛生健康共同體、有效提升人類健康福祉作出了積極的貢獻。
搭載創新藥出海的大船，等待商業健康險的將是遼闊浩渺的星辰大海。
有業內人士表示，隨著創新藥走向海外，商保成為我國創新藥產業的重要參與方與“出海”助力者，商業健康險與創新藥的關系不再是簡單的支付方與被支付方。隨著“醫保保基本、商保接高端”的雙軌體系確立，二者協同將重塑醫療健康產業價值鏈條。未來十年，中國或率先走通“創新藥-商保支付-健康產出”的正向循環之路，貢獻“公平與效率兼得”的醫療保障新范式。
本文鏈接：基本醫保+惠民保+商保 創新藥支付三梯度轉型http://www.sq15.cn/show-3-149876-0.html
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