南方財經全媒體記者 孫詩卉 上海報道
隨著DRG/DIP醫保支付方式改革在全國加速落地，疊加藥品集采常態化，公立醫院體系內原研藥供給趨緊，患者對“院外用藥保障”的需求激增。21世紀經濟報道記者梳理近期上線的醫療險產品發現，作為創新藥支付的重要參與方，保險機構正加速百萬醫療險及中高端產品的迭代升級，其中“外購藥責任”成為本輪產品升級競速的焦點。
多位業內人士指出，在“保基本”的定位下，基本醫保更注重保障廣覆蓋與支付公平性，發展商業健康險對減輕醫保基金和患者個人負擔，以及支持創新藥械產業的健康發展具有重要意義。未來創新藥支付的巨大市場在于商業健康險。
支付需求推動，外購藥責任放開
外購藥責任指的是在醫療保險保障范圍內，當被保險人在就診過程中，因就診醫院缺乏治療所需藥品，需前往院外指定或認可的藥店購買藥品時，保險公司對這部分外購藥品費用按合同約定進行報銷的保障責任。
近期，眾安保險、太平洋健康險、新華保險、復星聯合健康、人保壽險、平安健康險等保險機構紛紛推出創新產品，力圖在支付端滿足患者對先進藥械、特需醫療的迫切需求。
此前，國家醫保局頒布了《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號），推廣實施按疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值付費（DIP）支付方式的多項改革措施，旨在控制醫療費用的不合理增長，而這也給醫院帶來了巨大的控費壓力。
在此背景下，患者的用藥渠道、就醫機構選擇和費用承擔模式均發生顯著改變。太平洋健康險對21世紀經濟報道記者表示，當前老百姓健康保障面臨三大矛盾：一是老齡化社會對商保提出更高、更廣覆蓋要求；二是自付醫療費用負擔重、門急診自費比例高、住院自費金額大、院外自費購藥增長快；三是帶病人群總量龐大，但針對性產品供給不足。
新華保險進一步分析政策傳導效應，在DRG/DIP付費模式下，醫院更加關注提升治療效率和降低治療成本，對于原研藥、進口藥等高值藥的使用趨于謹慎。同時，受藥品集采和國家談判影響，部分價格較高的原研藥、進口藥械難以進入醫院采購范圍。雙重因素疊加，導致部分患者不得不轉向院外渠道購藥，而高昂的院外藥費往往不在醫保報銷范圍內，顯著加重了患者經濟負擔。
解決“院外用藥保障”問題，成為商業醫療險破局的關鍵方向。
險企競速產品創新，外購藥保障成“標配”
通過對市場上近期上線的醫療險產品梳理，21世紀經濟報道記者發現，眾安保險尊享e生2025版、太平洋健康險“藍醫保·長期醫療險（好醫好藥版）”、新華保險“醫藥無憂醫療保險”、復星聯合健康的星相守、螞蟻保旗下的“好醫保”等多款產品已將外購藥責任納入其責任范圍之內。此外，人保壽險的金醫保3號、平安健康險的長相安2號也增加了一般外購藥械的可選責任。
如眾安保險的新產品尊享e生2025版，首次實現外購藥械責任的全場景覆蓋，不限疾病類型、不限藥品清單、不限住院或門診場景。眾安保險資深產品專家王順在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示，眾安保險在特藥保障方面已形成了較為成熟的體系，新增的外購藥械責任也已產生實際保障，并將持續關注家庭整體的保險保障、不同人群的特定需求、多元化的健康管理服務、先進治療手段等方面。
記者注意到，太平洋健康險目前已經有多款產品涵蓋創新藥保障責任，藥品清單不僅包括上百種針對腫瘤的創新藥，還涵蓋了3種CAR-T。對這些產品的升級，太平洋健康險對21世紀經濟報道記者表示，太平洋健康險將持續聚焦民生痛點，發揮多層次醫療保障功能，滿足患者的創新醫藥需求，提升對老百姓的保障與就醫體驗。
值得注意的是，新華保險在外購藥責任和惡性腫瘤特藥保障方面作了大膽嘗試，一是外購藥械不限具體清單；二是惡性腫瘤特藥進一步納入了海南博鰲、粵港澳大灣區以及天津自貿區的臨床急需進口藥品；三是醫藥無憂針對外購藥和特藥責任還配備了專門的健康管理服務。
不過，外購藥責任雖為患者帶來更多保障，但并非無限制覆蓋。各保險公司通過明確限制條件和責任免除范圍，規范外購藥保障和理賠服務，確保保險產品的可持續性與公平性。
多數產品的外購藥責任賠付需遵循“三個要素”：與住院相關、需正規處方、藥品使用必須且合理，同時明確實驗性藥品等多項責任免除范圍。比如，新華保險規定外購藥需在治療期間發生、有專科醫生處方、藥品合規且非特定類型藥品。
構建創新藥支付新生態
在醫療保障體系中，商業保險與醫保協同發展至關重要。尤其是在創新藥支付領域，如何明確商業保險定位，構建高效的支付生態，成為行業發展的重要課題。
2020年2月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。
值得關注的是，今年7月，國家醫保局正式公布《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》及申報指南、《支持創新藥高質量發展的若干措施》（下稱“若干措施”）等系列文件，試圖通過建立創新藥商保準入機制，為破解高價創新藥支付難題提供一個制度性的解決方案。
對于商保創新藥目錄的探索，業內抱以極高的期待。尤其是《若干措施》還創新性地提出了“三除外”政策。北京大學應用經濟學博士后朱俊生教授指出，“三除外”意味著創新藥不計入醫保醫院自費比例指標，醫院可以安心開具、不再“壓自費”；不納入集采替代監測，醫院不再被迫優先使用低價中選品種；不影響醫保按病種付費（DRG/DIP）結算機制，可單獨列出、商保買單。這不僅是對醫院用藥自由度的恢復，更是對商保責任邊界的清晰劃定與政策授權，為商保承擔高值創新藥支出提供了現實場景和制度通道，商保的支付角色由此將更加活躍。
目前來看，商保創新藥目錄暫未落地，但保險公司的創新藥支付探索已經先行一步。王順認為，保險公司構建創新藥支付生態須具備數據精算、資源整合和客戶服務能力。通過大數據精算與智能核保系統，公司不僅降低投保門檻，還實現風險可控。
在談及保險公司構建創新藥支付生態的核心競爭力時，新華保險對21世紀經濟報道記者表示，一是基于保險“大數法則”，讓客戶可通過小保費撬動高額創新藥保障；二是大量聚焦創新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著的高值創新藥械；三是可構建生態協同，打通“藥企－支付－患者”三角閉環，對藥企而言可通過將藥品納入商保藥品目錄擴大覆蓋患者群；對患者而言可通過藥品直付，解決患者“墊資難”痛點。
保險公司正從單純的“賠付者”向“整合者”轉型。太平洋健康險指出，通過市場化運作、專業化服務和多元化創新，有效整合醫療、醫藥與健康服務資源，形成“發起者－使用者－管控者”的閉環管理邏輯。王順則強調轉型的核心邏輯是從“財務工具”進化為“生態樞紐”，連接藥企、藥店、醫療機構和患者，參與患者管理，優化流程，提升體驗并控制風險。
DRG/DIP改革深刻重塑了醫療服務和支付格局，催生了患者對院外用藥保障的剛性需求。保險公司醫療險產品的創新競速，不僅體現在外購藥責任的覆蓋面和服務模式的升級上，更反映了行業從單一賠付向構建多層次醫療保障生態轉型的決心。隨著商保藥品目錄建設的推進以及與醫保協同的深化，商業健康險有望在滿足人民群眾多元化、高品質健康需求方面扮演更關鍵的角色。
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