21世紀經(jīng)濟報道記者 閆碩
8月18日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布消息，全國醫(yī)療保障工作年中座談會于8月15日在陜西西安召開，總結(jié)2025年上半年醫(yī)保工作，部署下一步醫(yī)保重點工作。
2025年上半年，國家醫(yī)保局扎實推進各項工作，在基金監(jiān)管、綜合保障、生育支持、支付機制、價格管理、結(jié)算改革等各方面取得新進展。其中在最核心的保障人民群眾健康方面，2025年上半年，住院和門診綜合待遇保障穩(wěn)步提升。上線醫(yī)療救助信息管理服務(wù)平臺，支持慈善等社會力量參與醫(yī)療救助。
另外，上半年30個省份及兵團的337個地區(qū)開通醫(yī)保錢包并實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶跨省共濟，職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟達2億人次，共濟金額261.73億元。根據(jù)工作安排，2025年底全國基本實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶資金跨省共濟使用。
面對新形勢，會議也部署了下一步重點工作，包括賦能醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展、保障人民群眾健康、完善生育保險制度、全面實施長期護理保險等九大工作內(nèi)容。值得一提的是，重點工作中有較大篇幅聚焦醫(yī)保自身建設(shè)，提出推進醫(yī)保標準化、數(shù)智化、科學化（以下簡稱“三化”）。
多位業(yè)內(nèi)專業(yè)人士向記者指出，從治理邏輯看，醫(yī)保只有筑牢自身基礎(chǔ)，才能更高效地賦能外部主體。“三化”是優(yōu)化醫(yī)保管理體系、提升治理能力的宏觀保障，可以為其他工作提供制度、技術(shù)、數(shù)據(jù)支撐。
賦能醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了一些長期存在、難以協(xié)調(diào)解決的問題，服務(wù)質(zhì)量和群眾需求還完全不匹配、高質(zhì)量發(fā)展助力不足、醫(yī)保政策引導性、撬動性作用還沒有完全發(fā)揮等因素一定程度上制約了醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
近年來，醫(yī)保系統(tǒng)不斷推進改革，以解決支付、價格等方面的突出問題，助力醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。其中，醫(yī)保支付方式改革是推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的必然要求。多年來，國家醫(yī)保局開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩項試點。
當前，病種付費實現(xiàn)了從試點到擴面，從地方探索到國家統(tǒng)一，已基本實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，所有統(tǒng)籌地區(qū)均建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。
在此基礎(chǔ)上，8月15日，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》，推出八章三十九條舉措指導地方推進按病種付費改革工作。而在此次年中座談會上，國家醫(yī)保局指出：啟動制定按病種付費3.0版分組方案，助力醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)增效。
談及DRG/DIP支付改革還有哪些可以優(yōu)化的空間，首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，首先要看全宏觀。住院支付方式總額預(yù)算與具體相對應(yīng)的醫(yī)療總費用之間，差額矛盾有多少？需要探索一套更具有公信力的處理標準、科學分析，在區(qū)域橫向和時間縱向多比較。
“其次要看實客觀。特例單議內(nèi)涵仍然是保障基本，除外支付則包括不少個性化治療，醫(yī)保資金是‘救命錢’，在分辨特例單議與除外支付時，需要厘清界限，為社會保險與商業(yè)保險融合做分工。”仲崇明認為。
在支付方式改革的基礎(chǔ)上，醫(yī)保對醫(yī)療資源配置的引導作用也將進一步落地。國家醫(yī)保局在部署下一步重點工作時強調(diào)：發(fā)揮醫(yī)保支付引導作用，促進分級診療，引導群眾看病“大病不出省，一般病在市縣解決”。
對于醫(yī)保支付如何發(fā)揮引導作用，仲崇明指出，一是從待遇、經(jīng)辦切入，繼續(xù)用好適應(yīng)分級診療體系發(fā)展的待遇精細化制定、傾斜，強化政策知曉率。二是從支付、籌資切入，在等級間預(yù)算分配、機構(gòu)間調(diào)整系數(shù)、分組與結(jié)余等發(fā)力，完善醫(yī)共體支付。
除了支付領(lǐng)域，醫(yī)保在推動醫(yī)療服務(wù)價格改革方面也持續(xù)突破，促進更多體現(xiàn)新質(zhì)生產(chǎn)力的新技術(shù)、新設(shè)備進入臨床應(yīng)用。今年上半年，國家醫(yī)保局編制血液系統(tǒng)等10批醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南。而下一步重點工作中，國家醫(yī)保局提出：深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。
這一改革的典型案例，便包括腦機接口技術(shù)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格被單獨立項，此舉備受市場關(guān)注。目前，湖北、浙江、江蘇已發(fā)布相關(guān)服務(wù)價格。與此同時，自5月以來，北京、武漢、廣州、深圳、上海、新疆等多地陸續(xù)建立腦機接口臨床轉(zhuǎn)化中心。這項長期處于科研語境中的技術(shù)正式從實驗室走向臨床應(yīng)用，開啟了產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的新階段。
醫(yī)保改革不僅聚焦支付與價格，在提升結(jié)算效率、緩解醫(yī)藥機構(gòu)資金壓力上也有新突破。 2025年上半年，國家醫(yī)保局創(chuàng)新實施預(yù)付金制度，29個省份預(yù)付醫(yī)保資金786億元。截至6月底，全國超90%的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算，撥付時限壓縮至申報后20個工作日內(nèi)。
下一階段，國家醫(yī)保局將逐步擴大醫(yī)保基金對醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算范圍。以法治精神和契約精神，堅決把協(xié)議約定的結(jié)余分配給守法守規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)。
助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新
近年來，中國創(chuàng)新藥熱潮涌現(xiàn)，新藥新技術(shù)層出不窮，呈現(xiàn)出高速發(fā)展的良好態(tài)勢，但同時創(chuàng)新藥領(lǐng)域同質(zhì)化競爭加劇、創(chuàng)新藥企業(yè)價格期待與醫(yī)保支付能力尚有落差、多元支付的潛力尚有待激發(fā)等問題也亟待解決。
為了更好引導生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向，6月30日，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委出臺《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（簡稱《若干措施》），提出5方面16條措施，對創(chuàng)新藥研發(fā)、準入、入院使用和多元支付進行全鏈條支持。
在此次中期座談會上，國家醫(yī)保局在部署下一步工作時強調(diào)：落實《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，充分體現(xiàn)“支持真創(chuàng)新、真支持創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新”。
值得強調(diào)的是，《若干措施》增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄，與基本醫(yī)保目錄同步申報。該目錄重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥。通過協(xié)商合理確定商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品結(jié)算價。這也意味著，醫(yī)保、商保“雙目錄”時代正式到來。
8月12日，醫(yī)保、商保“雙目錄”初審揭幕，基本醫(yī)保目錄涉及534個藥品通用名，其中有多款創(chuàng)新藥通過初審，比如抗腫瘤藥物CAR-T產(chǎn)品、多款抗體偶聯(lián)藥物（ADC），不乏價格明顯超出基本醫(yī)保保障范圍的藥品通過初審。不過，這也僅意味著產(chǎn)品獲得進入下一環(huán)節(jié)的資格。
業(yè)內(nèi)更為關(guān)注首版商保創(chuàng)新藥目錄，該目錄涉及121個藥品通用名，涵蓋腫瘤、慢性病、罕見病等多個領(lǐng)域。“這121個藥品創(chuàng)新性比較強，臨床價值明確。這些藥品研發(fā)投入大，臨床治療費用較高。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，這些藥品突出了商保“保高端、保特殊”的功能定位。
談及醫(yī)保對創(chuàng)新藥的支持，一位藥物經(jīng)濟學教授向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，國家醫(yī)保局自2018年成立以來，在藥品目錄談判中的思路一以貫之，即支持真創(chuàng)新。基本醫(yī)保集中力量辦大事，與企業(yè)通過國談（國家醫(yī)保藥品目錄談判）進行博弈，最終達成共識，這使得過去相對比較貴的、患者難以負擔的創(chuàng)新藥，通過基本醫(yī)保大幅降低患者自付比例，分擔了患者的治療費用。
“一些藥物比如靶向藥費用比較高，需要多層次的醫(yī)療保障體系作為支撐。當前我國正積極探索‘醫(yī)保托底，商業(yè)保險介入’的模式：基本醫(yī)保盡力而為、量力而行，商業(yè)保險積極參與到創(chuàng)新藥的支付中，以減輕患者沉重的經(jīng)濟負擔，并進一步提升其臨床獲益。”該教授說。
除國談外，近年來，國家醫(yī)保局常態(tài)化制度化推進藥品集中帶量采購（簡稱“集采”），也為創(chuàng)新藥納入醫(yī)保騰出空間。目前集采正推進第11批，涉及55個品種，已正式啟動報量工作。前10批覆蓋了435種藥品。另外，地方也相繼開展省級和省際聯(lián)盟集采，形成了協(xié)同補充的工作格局。
集采能夠擠出“老藥”價格水分，發(fā)揮“騰籠換鳥”效應(yīng)。2018年以來，國家組織藥品帶量采購累計節(jié)省醫(yī)保基金4400億元左右，其中用于談判藥使用超3600億元，7輪國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整已累計納入530種新藥，持續(xù)提升群眾用藥質(zhì)量和可及性。
根據(jù)國家醫(yī)保局此次年中座談會，下一步將探索開展集采協(xié)議期滿后全國統(tǒng)一接續(xù)采購，降低企業(yè)逐省投標成本。
此外，醫(yī)保同樣在緩解醫(yī)藥企業(yè)資金壓力上實現(xiàn)突破。今年上半年，醫(yī)保基金對醫(yī)藥集采企業(yè)平均結(jié)算周期壓縮至30天以內(nèi)。下一階段，國家醫(yī)保局將積極推進醫(yī)保基金對醫(yī)藥集采企業(yè)直接結(jié)算。
推進醫(yī)保“三化”
在賦能醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的同時，醫(yī)保自身建設(shè)也成為下一步重點工作，包括推進醫(yī)保標準化、數(shù)智化、科學化。
在推進醫(yī)保標準化方面：完善醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準，實現(xiàn)跨區(qū)域、跨層級、跨部門的信息交換與業(yè)務(wù)協(xié)同。全面歸集電子病歷等信息作為醫(yī)保支付的原始憑據(jù)和數(shù)字憑證。
在推進醫(yī)保數(shù)智化方面：實現(xiàn)醫(yī)保制度從“被動支付”轉(zhuǎn)向“主動賦能”，從“疾病補償”轉(zhuǎn)向“健康投資”。助力醫(yī)藥機構(gòu)、高校、科研院所開展疾病預(yù)測建模、藥物經(jīng)濟學、疾病歸因分析等研究。推動醫(yī)保與科技融合，帶動新型醫(yī)療服務(wù)、AI健康管理、智慧養(yǎng)老等產(chǎn)業(yè)鏈。
在推進醫(yī)保科學化方面：以真實世界數(shù)據(jù)支持創(chuàng)新藥械研發(fā)。建立醫(yī)保綜合價值評價體系，從醫(yī)藥產(chǎn)品上市前、上市后進醫(yī)保前、進醫(yī)保后等階段，多維度評價醫(yī)藥產(chǎn)品的安全性、有效性、經(jīng)濟性、公平性、可及性、創(chuàng)新性等綜合價值。將醫(yī)保綜合價值評估結(jié)果作為醫(yī)藥上市、醫(yī)保準入、價格調(diào)整的重要依據(jù)。
仲崇明認為，“三化”與醫(yī)保現(xiàn)實工作關(guān)系緊密。標準化，難又不難，從可行性上不難，但如果必要性上不重視，就特別難。數(shù)智化，在其他領(lǐng)域也很時興，但在醫(yī)保改革領(lǐng)域，已經(jīng)有不少落地應(yīng)用。科學化，是穿透數(shù)字化，看管理質(zhì)量和管理效率、管理意義，乃至服務(wù)機會。
上述藥物經(jīng)濟學教授指出，醫(yī)保在支持創(chuàng)新藥發(fā)展時明確，探索建立科學的真實世界研究方法，鼓勵創(chuàng)新藥開展真實世界研究。真實世界數(shù)據(jù)既包括企業(yè)收集的數(shù)據(jù)，也包括來自真實報銷場景的數(shù)據(jù)，通過打破數(shù)據(jù)孤島實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，這些數(shù)據(jù)能為創(chuàng)新藥臨床價值評估、醫(yī)保支付決策提供關(guān)鍵支撐，價值彌足珍貴。
“企業(yè)開展真實世界研究也有明確動力。部分創(chuàng)新產(chǎn)品因獲批時間較短，臨床真實場景應(yīng)用數(shù)據(jù)不足，在醫(yī)保準入后，其是否真正符合臨床需求、具備明確獲益的實際價值需進一步驗證。而企業(yè)積累的真實世界數(shù)據(jù)，可作為醫(yī)保支付標準動態(tài)調(diào)整的重要證據(jù)來源，在下次續(xù)約談判時能為自身爭取更有利條件，具備更充分的協(xié)商依據(jù)。”該教授指出。
在通過“三化”強化自身建設(shè)、賦能醫(yī)藥機構(gòu)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展的同時，醫(yī)保基金的安全監(jiān)管同樣是醫(yī)保體系可持續(xù)運行的關(guān)鍵。醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，通過強化監(jiān)管實現(xiàn)醫(yī)保基金的規(guī)范使用與安全管理，可以為醫(yī)保體系高效運轉(zhuǎn)提供“安全保障”。
追溯碼是每盒藥品的唯一“電子身份證”，2024年4月以來，國家醫(yī)保局全力推進醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集應(yīng)用工作，取得顯著進展。隨著藥品追溯碼的全面采集應(yīng)用，醫(yī)保基金監(jiān)管工作進入新時期、新階段。
2025年上半年，國家醫(yī)保局對醫(yī)保基金管理突出問題的專項整治取得階段性成效。探索應(yīng)用藥品追溯碼治理通過倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金的歷史頑疾，累計歸集藥品追溯碼數(shù)據(jù)近600億條。
目前，國家醫(yī)保局集中曝光2批次18起應(yīng)用藥品追溯碼打擊回流藥專項行動典型案例，涉及醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、參保人等多個主體，持續(xù)保持對欺詐騙保和違法違規(guī)問題的高壓嚴管態(tài)勢。
在基金監(jiān)管方面，國家醫(yī)保局下一步將擴大“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)各類醫(yī)保基金使用主體全覆蓋。
本文鏈接：醫(yī)保半年報：民生保障、醫(yī)藥賦能并行，“三化”驅(qū)動高質(zhì)量發(fā)展http://www.sq15.cn/show-9-63966-0.html
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