21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者韓利明
國家醫(yī)保局官微近日披露，中國裁判文書網(wǎng)公開的一份刑事判決書顯示，某醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表陸某為提升個人銷售業(yè)績，篡改三名患者基因檢測報告，致使不符合用藥條件的患者使用腫瘤靶向藥并報銷醫(yī)保，造成醫(yī)保基金損失。
判決書載明，陸某主要負責(zé)推廣肺癌靶向藥甲磺酸奧希替尼片，該藥獲批可用于經(jīng)檢測確認存在EGFRT790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌成人患者。但為完成銷售指標(biāo)，陸某在明知患者EGFRT790M基因突變檢測結(jié)果均為陰性、不符合用藥條件的情況下，使用軟件將患者報告中的“陰性”結(jié)果篡改至“陽性”。
憑借虛假的陽性檢測報告，患者在醫(yī)院違規(guī)獲得醫(yī)保報銷的奧希替尼，合計造成國家醫(yī)保基金損失27540元。經(jīng)法院審理，最終判決陸某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個月，并處罰金人民幣七千元；退賠在案的違法所得予以發(fā)還。
醫(yī)保基金作為參保人的“救命錢”，對解決“看病貴、看病難”問題至關(guān)重要。然而，龐大的基金體量也讓部分利益相關(guān)方受利驅(qū)動鋌而走險，騙保行為時有發(fā)生。從近年監(jiān)管實踐看，我國對醫(yī)保騙保的打擊已日趨常態(tài)化、制度化，如何進一步筑牢基金安全防線，成為社會關(guān)注的關(guān)鍵。
亂象頻現(xiàn)
事實上，陸某篡改基因檢測報告騙取醫(yī)保基金的案件并非孤例。21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者以涉案藥品“甲磺酸奧希替尼”為關(guān)鍵詞檢索中國裁判文書網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，近年來全國已查處多起同類騙保案件，涉案金額從數(shù)萬元至數(shù)十萬元不等。
圖片來源：裁判文書網(wǎng)
2025年6月28日公開的一份二審刑事判決書顯示，為追求個人利益，增加奧希替尼（商品名：泰瑞沙）藥品的銷售業(yè)績，2019年9月至2021年5月期間，阿斯利康遼寧五組地區(qū)經(jīng)理汪某，多次以明示或暗示的方式授意公司醫(yī)藥代表趙某、郭某等人以篡改或偽造肺癌患者基因檢測報告的方式來提高陽性率，讓當(dāng)時醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果不符合奧希替尼藥物使用后報銷條件的患者購買并使用該藥物，并通過國家醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)籌賬戶資金報銷相應(yīng)費用。
經(jīng)查，被告人汪某使用上述手段，造成鞍山市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌資金賬戶損失418496.36元；被告人趙某使用上述手段造成鞍山市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌資金賬戶損失243121.51元；被告人郭某使用上述手段造成鞍山市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌資金賬戶損失302656.45元。案件查辦期間，趙某主動退繳全部贓款243121.51元，郭某分兩階段共退贓15萬元。
原審法院認為，三人以非法占有為目的虛構(gòu)事實騙取醫(yī)保資金，數(shù)額巨大，均構(gòu)成詐騙罪。汪某不服提出上訴，二審法院經(jīng)審理維持原判，最終判處汪某有期徒刑三年六個月，并處罰金五萬元，刑期自2023年11月28日起至2027年5月25日止。
此外，2025年8月廣東省佛山市禪城區(qū)人民法院審結(jié)的一起案件，同樣暴露了醫(yī)藥銷售端的騙保風(fēng)險。該案中，羅某、陳某等五名某醫(yī)藥公司員工，負責(zé)銷售公司生產(chǎn)用于治療肺癌的靶向藥。為完成銷售業(yè)績、謀取非法利益，自2020年初起實施騙保行為。
其中，時任銷售經(jīng)理的羅某直接指示或默許陳某等四名醫(yī)藥代表，通過軟件篡改肺癌患者基因檢測數(shù)據(jù)，幫助不符合條件的患者用醫(yī)保購藥。經(jīng)統(tǒng)計，羅某主導(dǎo)騙取醫(yī)保基金合計39萬余元，陳某等人分別參與騙取部分金額。
法院審理后認為，被告人羅某、陳某等五人以非法占有為目的，通過篡改基因檢測報告的方式騙取國家醫(yī)療保險基金，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。綜合考慮各被告人在共同犯罪中所起作用以及自首、退贓等情節(jié)，法院遂依法作出上述判決。宣判后，各被告人均未上訴，該案判決現(xiàn)已生效。
值得警惕的是，腫瘤靶向藥是通過特異性阻斷腫瘤關(guān)鍵分子靶點，實現(xiàn)精準(zhǔn)治療的腫瘤藥物。使用腫瘤靶向藥需要嚴(yán)格遵循藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥以及相關(guān)基因位點突變等用藥條件，確保獲得預(yù)期的靶向治療效果。如果不按規(guī)定用藥，不僅達不到治療效果，還要承擔(dān)安全風(fēng)險、延誤治療時機，同時浪費醫(yī)保基金，增加患者負擔(dān)。
騙保零容忍
醫(yī)保騙保并非僅存于醫(yī)藥銷售環(huán)節(jié)，醫(yī)院端的違法違規(guī)行為同樣時有發(fā)生，國家醫(yī)保局此前通報的典型案例便揭開了這一領(lǐng)域的亂象：內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)，該市巴林左旗濟仁中醫(yī)醫(yī)院2023年1月至2025年3月違法違規(guī)使用醫(yī)保基金204萬元。
具體來看，該院6名醫(yī)務(wù)人員參與偽造CT及DR檢查報告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬元；醫(yī)務(wù)人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬元。有的醫(yī)務(wù)人員模版式批量偽造圖像相同、報告雷同、病歷一樣的醫(yī)學(xué)文書，有的醫(yī)務(wù)人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動，有的醫(yī)務(wù)人員因雷同病例問題被暫停醫(yī)保支付資格，恢復(fù)資格后，仍頂風(fēng)作案，繼續(xù)參與更為嚴(yán)重的欺詐騙保活動。
公開信息顯示，該案件經(jīng)行刑銜接已移交公安機關(guān)，公安機關(guān)已批捕3人，取保候?qū)?人。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，已追回騙取的醫(yī)保基金、處違約金，并解除該機構(gòu)醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。
事實上，針對醫(yī)院端等醫(yī)保基金使用環(huán)節(jié)的突出問題，我國醫(yī)保監(jiān)管力度近年來持續(xù)加碼，政策端更是不斷收緊監(jiān)管口徑。在樣本檢測方面，日前江西省衛(wèi)生健康委員會等六部門印發(fā)《江西省公立醫(yī)療機構(gòu)外送樣本檢測管理規(guī)定（2025年版）》（下稱“《規(guī)定》”），要求醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)臨床診療需要擬訂外送樣本檢測項目清單，組織相關(guān)部門、專家對項目開展的必要性、合理性進行論證，同時兼顧臨床應(yīng)用、醫(yī)保政策等因素，經(jīng)“三重一大”集體研究決定后實施。
福建省醫(yī)療保障研究院原院長賴詩卿也分析指出，《規(guī)定》要求醫(yī)療機構(gòu)建立外送樣本檢測項目準(zhǔn)入清單制，清晰劃定行為“紅線”，規(guī)范第三方合作機構(gòu)的遴選與管理，并強化全程監(jiān)管與權(quán)益保障。此舉旨在進一步封堵醫(yī)療領(lǐng)域的潛在廉潔風(fēng)險，構(gòu)建起醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動的“外送樣本檢測”治理框架。
上海市衛(wèi)生健康委員會等十四部門此前印發(fā)《落實〈2025年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點〉任務(wù)分工方案》強調(diào)，持續(xù)規(guī)范檢測樣本外送、外配處方、項目審批、資金使用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)行為，加強醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域新型、變異和隱形問題研判預(yù)警。引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)規(guī)范開展經(jīng)營推廣業(yè)務(wù)。督促有關(guān)社會組織完善內(nèi)部管理章程，加強行業(yè)自律。
北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法學(xué)教授、博士生導(dǎo)師鄧勇曾向21世紀(jì)經(jīng)濟報道指出，“隨著醫(yī)療費用的不斷上漲和人口老齡化的加劇，醫(yī)保基金的收支平衡面臨挑戰(zhàn)，需要加強監(jiān)管以確保基金安全。騙保行為嚴(yán)重損害了醫(yī)保基金的安全和參保人的利益，必須加大整治力度。”
“相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)在運營過程中，應(yīng)當(dāng)注意嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理機制，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，確保醫(yī)療服務(wù)的真實性、合理性和合法性。”鄧勇教授強調(diào)。
在政策加碼的同時，技術(shù)手段正成為監(jiān)管重要支撐。智能監(jiān)控、人臉識別、藥品追溯等技術(shù)的深度應(yīng)用，讓“技術(shù)賦能、協(xié)同聯(lián)動、精準(zhǔn)懲戒”成為醫(yī)保基金監(jiān)管的核心關(guān)鍵詞，監(jiān)管精準(zhǔn)度與協(xié)同性持續(xù)提升。業(yè)內(nèi)人士指出，技術(shù)終究是輔助手段，唯有強化醫(yī)藥、醫(yī)療從業(yè)者的責(zé)任意識，讓醫(yī)保結(jié)算權(quán)限回歸公益本質(zhì)，才能從根本上筑牢醫(yī)保基金的安全防線。
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