21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 韓利明 上海報(bào)道
近期，重慶市兩名宮頸癌患者自費(fèi)使用標(biāo)注“僅供臨床研究使用”的抗癌藥卡度尼利單抗，引發(fā)公眾對(duì)藥品來源合規(guī)性的質(zhì)疑。7月13日，重慶衛(wèi)生健康和藥品監(jiān)管聯(lián)合調(diào)查組發(fā)布官方通報(bào)，對(duì)事件詳情及處理措施進(jìn)行披露。
通報(bào)顯示，患者李某美和唐某蓮分別在2013年6月、2017年6月被診斷為宮頸癌并進(jìn)行手術(shù)治療。后在醫(yī)生李某的推薦下，從康方生物旗下康方藥業(yè)銷售人員冉某元處獲得卡度尼利單抗，并自行在院外購(gòu)買使用。
針對(duì)公眾聚焦的藥品合規(guī)性問題，調(diào)查組在通報(bào)中明確回應(yīng)。同時(shí)，此次事件也暴露出抗癌藥從藥企到患者的流轉(zhuǎn)鏈條中存在不容忽視的灰色地帶與監(jiān)管盲區(qū)，具體體現(xiàn)為：醫(yī)生違規(guī)推薦藥品銷售人員，藥企銷售人員通過偽造文件套取臨床研究藥品，以及診所、藥店在藥品管理環(huán)節(jié)存在明顯漏洞。
為切實(shí)解決此次事件暴露出的問題，重慶市衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門已開展醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項(xiàng)整治行動(dòng)。一方面，全面排查臨床研究藥品管理使用風(fēng)險(xiǎn)，依法從嚴(yán)查處違法違規(guī)行為；另一方面舉一反三，修訂完善診所輸液、零售藥店藥品存儲(chǔ)、臨床研究及臨床試驗(yàn)藥品質(zhì)量管理等制度，防止類似問題再次發(fā)生。
醫(yī)生牽線藥代，診療行為引爭(zhēng)議
卡度尼利單抗是全球首個(gè)靶向PD-1/CTLA-4的雙特異性抗體，2022年6月首次獲批上市，用于既往接受含鉑化療治療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的治療。在此次事件中，兩位患者是如何接觸到卡度尼利單抗？
調(diào)查信息顯示，2023年8月，李某美病情復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移，經(jīng)腫瘤醫(yī)院多學(xué)科專家聯(lián)合會(huì)診建議進(jìn)行PD-L1（細(xì)胞程序性死亡-配體1）檢測(cè)，結(jié)果為陽(yáng)性。隨后醫(yī)生李某向李某美推薦使用卡度尼利單抗注射液。李某美通過其他人員獲取康方銷售人員冉某元聯(lián)系方式，并于2024年4月17日開始自行在院外購(gòu)買使用該藥。
據(jù)醫(yī)生李某自訴，其在推薦治療方案時(shí)，口頭告知了李某美用藥可能引起的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。卡度尼利單抗藥品說明書明確有“導(dǎo)致免疫相關(guān)性肺炎的可能”，并載明單藥治療的患者發(fā)生免疫相關(guān)性肺炎的比例為1.7%。2025年2月，李某美第四次進(jìn)行胸部X片、胸部CT檢查時(shí)，提示肺部感染、間質(zhì)性肺炎可能。
在另一案例中，2024年1月，唐某蓮因右下腹隱痛在腫瘤醫(yī)院就診，診斷為宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移，經(jīng)多學(xué)科專家聯(lián)合會(huì)診，建議進(jìn)行放療+化療+免疫聯(lián)合治療，其中免疫治療方案推薦使用帕博利珠單抗。后經(jīng)醫(yī)生李某推薦，唐某蓮選擇了價(jià)格相對(duì)便宜的卡度尼利單抗，并于2024年1月30日開始自行在院外購(gòu)買使用該藥。
從醫(yī)療規(guī)范角度來看，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》，醫(yī)師在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)可按照有關(guān)規(guī)范選擇診療方案。而《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)宮頸癌診療指南（2023 版）》亦將帕博利珠單抗與卡度尼利單抗均列為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的推薦用藥。調(diào)查確認(rèn)，李某根據(jù)患者病情及指南推薦卡度尼利單抗的行為，屬于正常診療范疇。
但爭(zhēng)議點(diǎn)在于，李某向唐某蓮?fù)扑]銷售人員冉某元的行為，違反了《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則實(shí)施細(xì)則（試行）》；同時(shí)，還查明其存在應(yīng)患者要求補(bǔ)開處方的違規(guī)操作。
依據(jù)《醫(yī)師法》及地方相關(guān)規(guī)定，李某已被處以警告、約談及暫停處方權(quán)等處罰。針對(duì)涉事腫瘤醫(yī)院存在的行風(fēng)教育缺位、處方管理漏洞等問題，市衛(wèi)生健康委已對(duì)該院進(jìn)行約談并責(zé)令限期整改。至于李某與冉某元是否存在利益輸送或商業(yè)賄賂，聯(lián)合調(diào)查組初步調(diào)查未發(fā)現(xiàn)利益往來，目前紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)正深入核查，將依結(jié)果依法處置。
對(duì)此，北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法學(xué)教授、博士生導(dǎo)師鄧勇向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道指出，醫(yī)療反腐常態(tài)化背景下，醫(yī)患與藥代必須保持“零利益關(guān)聯(lián)”的清晰界限，核心原則包括交往公開化，僅限指定場(chǎng)合學(xué)術(shù)交流，且需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的公開場(chǎng)合進(jìn)行；拒絕任何形式利益輸送；嚴(yán)格職責(zé)分離，即醫(yī)生的診療決策應(yīng)完全基于患者病情和醫(yī)學(xué)證據(jù)，不得為藥代推薦患者、介紹藥品銷售渠道；所有與藥代的接觸（如學(xué)術(shù)會(huì)議、藥品咨詢）需按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定記錄在案，接受內(nèi)部監(jiān)督和外部審計(jì)。
鄧勇教授特別強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生推薦自費(fèi)藥需堅(jiān)守四大原則，“以患者利益優(yōu)先，基于病情和指南證明自費(fèi)藥的臨床必要性，且不存在更優(yōu)的醫(yī)保藥品替代方案；充分告知藥品適應(yīng)癥、費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)及合規(guī)獲取渠道，保障患者知情權(quán)；杜絕任何利益關(guān)聯(lián)影響診療公正性；僅推薦正規(guī)渠道的獲批藥品，嚴(yán)禁涉及違規(guī)來源。”
現(xiàn)代版“農(nóng)夫與蛇”？
患者在接觸到卡度尼利單抗后，如何獲取藥品？
作為2022年6月28日獲批上市的Ⅰ類創(chuàng)新藥，卡度尼利單抗的市場(chǎng)銷售價(jià)格為13220元/支。患者可通過三種合規(guī)途徑獲取該藥品：一是到藥店自費(fèi)購(gòu)買；二是申請(qǐng)康方藥業(yè)“醫(yī)藥籌卡度尼利單抗患者救助項(xiàng)目”慈善贈(zèng)藥，該項(xiàng)目規(guī)則為買1送1，2支起贈(zèng)，累計(jì)購(gòu)買滿12支可獲贈(zèng)1年用藥；三是入組臨床研究項(xiàng)目。
在此次事件中，冉某元為提高銷售業(yè)績(jī)，于2024年2月向李某美承諾購(gòu)買6支藥品即可免費(fèi)獲得1年的用藥，2024年4月至2025年2月，李某美共獲取藥品70支，其中以13220元/支的價(jià)格自行在藥店購(gòu)買市售藥品6支（共計(jì)79320元）、獲慈善贈(zèng)藥5支、免費(fèi)領(lǐng)取臨床研究藥品59支（標(biāo)注有“僅供臨床研究使用”字樣）。唐某蓮獲取藥品方式與李某美類似。
在此，需要明確的是，區(qū)別于在研發(fā)過程中尚未通過注冊(cè)上市的藥品、需要通過試驗(yàn)驗(yàn)證藥品的安全性和有效性的“臨床試驗(yàn)藥品”，“臨床研究藥品”通常是已經(jīng)批準(zhǔn)上市的藥品，主要用于探索拓展藥品適應(yīng)癥范圍等方面研究。
經(jīng)相關(guān)省市協(xié)查，患者李某美、唐某蓮使用的標(biāo)注有“僅供臨床研究使用”字樣的藥品，屬于“臨床研究藥品”，與正常上市銷售的藥品均按照國(guó)家批準(zhǔn)的藥品標(biāo)準(zhǔn)及處方工藝進(jìn)行生產(chǎn)，企業(yè)的生產(chǎn)質(zhì)量管理體系符合相關(guān)規(guī)范要求，未發(fā)現(xiàn)上述藥品存在質(zhì)量不合格的情況。
而事件的另一個(gè)焦點(diǎn)在于價(jià)格層面。通過國(guó)家醫(yī)保談判，該藥品于2025年1月1日納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，根據(jù)地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷比例不同，患者實(shí)際支付費(fèi)用300-1000元/支。經(jīng)核查，此次事件中的兩名患者自費(fèi)購(gòu)藥行為均發(fā)生在該藥品納入醫(yī)保藥品目錄前。
康方生物方面曾向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者披露，“據(jù)銷售人員所述，多次無償提供該藥物給李某美使用，主要系其考慮李某美支付能力十分有限， 且使用卡度尼利單抗注射液以來療效較好。”
當(dāng)前，部分輿論認(rèn)為，醫(yī)生和藥代在這個(gè)過程中似乎幫患者節(jié)省了不少費(fèi)用，如今卻因事件引發(fā)爭(zhēng)議，這可能導(dǎo)致后續(xù)醫(yī)生不敢再給患者推薦自費(fèi)藥，甚至有人將此比作現(xiàn)代版“農(nóng)夫與蛇”。
在鄧勇教授看來，這種觀點(diǎn)混淆了“節(jié)省費(fèi)用”與“違規(guī)操作”的本質(zhì)區(qū)別，“醫(yī)生和藥代通過違規(guī)使用臨床研究藥品為患者‘省錢’，看似短期獲利，實(shí)則突破了醫(yī)療倫理底線和行業(yè)規(guī)范——臨床研究藥品的使用有嚴(yán)格的適應(yīng)癥、流程限制，其流入市場(chǎng)可能規(guī)避監(jiān)管，帶來用藥安全風(fēng)險(xiǎn)（如案例中出現(xiàn)的重癥肺炎），也破壞了臨床研究的科學(xué)性和嚴(yán)肅性。這并非‘好心被辜負(fù)’，而是違規(guī)行為必然引發(fā)的規(guī)范審視，不能以‘結(jié)果正義’掩蓋‘程序違法’。”
藥代違規(guī)套取藥品路徑曝光，管理改進(jìn)迫在眉睫
對(duì)于藥代冉某元而言，如何獲得數(shù)量如此之高的藥品？
首先是偽造文件套取藥品并違規(guī)儲(chǔ)存和發(fā)放。調(diào)查顯示，康方藥業(yè)重慶銷售人員通過偽造重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院研究立項(xiàng)文件、醫(yī)院倫理審批文件等材料，從企業(yè)套取臨床研究藥品，并經(jīng)冷鏈配送至重慶和平新健康欣特健康管理連鎖有限公司沙坪壩藥房等3家藥店，再由李某美、唐某蓮免費(fèi)領(lǐng)取。
此外，藥品輸注環(huán)節(jié)同樣存在問題。經(jīng)查實(shí)，2名患者領(lǐng)取藥品后到沙坪壩區(qū)劉某芬診所輸注，該個(gè)體診所具備合法資質(zhì)，可以開展輸液服務(wù)。不過，該診所為患者輸液依據(jù)的處方，系銷售人員冉某元偽造。
針對(duì)上述環(huán)節(jié)的違規(guī)行為，監(jiān)管部門已作出相應(yīng)處罰。其中，康方藥業(yè)銷售人員實(shí)施了偽造印章、偽造醫(yī)生處方簽的行為，綜合其違法事實(shí)、產(chǎn)生的直接危害及獲利等情況，其行為尚不構(gòu)成刑事犯罪。公安機(jī)關(guān)已對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行法制教育和批評(píng)。而康方藥業(yè)臨床研究項(xiàng)目管理問題線索，已移送企業(yè)所在地藥品監(jiān)管部門調(diào)查處置。
上述3家藥店為與康方藥業(yè)保持合作關(guān)系，免費(fèi)為其儲(chǔ)存發(fā)放臨床研究藥品，未收取患者費(fèi)用。但該行為不符合《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》第一百六十條“不得放置與銷售活動(dòng)無關(guān)的物品”的規(guī)定，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)3家藥店給予警告處罰。
此外，涉事診所存在醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸注藥品未認(rèn)真核查、未規(guī)范書寫醫(yī)療文書等違規(guī)行為，目前已立案調(diào)查，責(zé)令立即整改，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)涉案診所給予警告，并從重處罰4.1萬元，對(duì)涉事醫(yī)生給予警告，罰款1.5萬元，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員信用監(jiān)管。
此次事件中，藥代能夠通過偽造文件等違規(guī)手段套取大量臨床研究藥品并流入患者手中，暴露出當(dāng)前臨床研究藥品管理體系中存在的諸多漏洞，也凸顯了對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)性改進(jìn)的緊迫性。
針對(duì)臨床研究藥品的管理改進(jìn)，鄧勇教授指出，在企業(yè)層面，需加強(qiáng)制度建設(shè)，建立全流程溯源系統(tǒng)，對(duì)臨床研究藥品的生產(chǎn)、倉(cāng)儲(chǔ)、發(fā)放、使用、回收進(jìn)行電子化登記，關(guān)聯(lián)唯一標(biāo)識(shí)（如批號(hào)、患者信息），確保每支藥品的流向可追溯，杜絕“體外循環(huán)”；要嚴(yán)格權(quán)限管理，明確臨床研究藥品的領(lǐng)用權(quán)限（僅限參與研究的醫(yī)生、藥師），禁止銷售人員接觸藥品或相關(guān)領(lǐng)用流程，對(duì)偽造印章、處方等行為建立“零容忍”懲戒機(jī)制（如直接解聘、行業(yè)黑名單）；同時(shí)要開展內(nèi)部審計(jì)與培訓(xùn)，定期對(duì)臨床研究項(xiàng)目進(jìn)行合規(guī)審計(jì)，排查管理漏洞，加強(qiáng)對(duì)銷售人員的法律和倫理培訓(xùn)，明確臨床研究藥品與市售藥品的界限。
在監(jiān)管部門層面，鄧勇教授認(rèn)為首先要強(qiáng)化動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對(duì)臨床研究藥品實(shí)行“穿透式”監(jiān)管，通過大數(shù)據(jù)比對(duì)（如研究方案中的用藥量與實(shí)際發(fā)放量），及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常流向；同時(shí)，細(xì)化違規(guī)處罰，針對(duì)企業(yè)管理失職導(dǎo)致臨床研究藥品外流的行為，提高行政處罰力度（如罰款、暫停研究資質(zhì)），對(duì)涉及商業(yè)賄賂、偽造文件等行為，明確刑事追責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，避免“以罰代管”；此外，還要完善跨部門協(xié)作，建立藥品監(jiān)管部門、公安、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)臨床研究藥品違規(guī)線索快速響應(yīng)，形成監(jiān)管閉環(huán)。
本文鏈接：康方生物臨床研究藥品外流：醫(yī)生、藥代、終端環(huán)節(jié)的合規(guī)拷問http://www.sq15.cn/show-9-61592-0.html
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