“死胎的發(fā)生不僅嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的身心健康，還給家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)帶來(lái)沖擊。”近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主任委員、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)漆洪波接受《中國(guó)科學(xué)報(bào)》采訪時(shí)表示，在我國(guó)當(dāng)前出生率斷崖式下跌和人口老齡化的新形勢(shì)下，降低死胎發(fā)生率對(duì)于圍產(chǎn)工作者而言任重道遠(yuǎn)。這不僅關(guān)乎一個(gè)家庭，更影響國(guó)家的人口素質(zhì)和社會(huì)穩(wěn)定。
漆洪波（受訪者供圖）
近年來(lái)，雖然隨著產(chǎn)前保健和助產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展與改進(jìn)，全球死胎發(fā)生率總體呈下降趨勢(shì)，但下降速度遠(yuǎn)低于孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒死亡率。
數(shù)據(jù)顯示，全球死胎發(fā)生率約為1.39%，大部分死胎發(fā)生于撒哈拉以南的非洲和南亞地區(qū)，發(fā)生率高達(dá)2.17%，美國(guó)的死胎發(fā)生率自2016年起維持在0.6%的水平。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)死胎發(fā)生率的薈萃分析結(jié)果顯示，過(guò)去近20年我國(guó)死胎發(fā)生率從1994年的1.45%下降至2020年的0.72%。
漆洪波表示，目前亟須對(duì)我國(guó)死胎現(xiàn)狀開(kāi)展真實(shí)世界研究。建立健全的死胎登記系統(tǒng)是死胎管理走向規(guī)范化的第一步，通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)化的死胎數(shù)據(jù)采集表，實(shí)現(xiàn)死胎數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)采集與共享。按地區(qū)、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院等級(jí)分組統(tǒng)計(jì)死胎發(fā)生率，分析醫(yī)療資源、產(chǎn)前篩查覆蓋率等因素與死胎的關(guān)聯(lián)，為制定適宜不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的圍產(chǎn)管理策略提供依據(jù)，對(duì)降低死胎發(fā)生率、提升出生人口素質(zhì)具有重大意義。
死胎發(fā)生是多因素交織的結(jié)果
死胎包括分娩之前的胎兒宮內(nèi)死亡和分娩過(guò)程中的胎兒死亡（死產(chǎn)），目前其診斷標(biāo)準(zhǔn)全球尚未統(tǒng)一，尤其是以哪個(gè)孕周作為計(jì)算死胎的起始點(diǎn)尚存爭(zhēng)議。
我國(guó)目前采用的是美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）對(duì)死胎的定義，即妊娠≥20周或胎兒體重≥350 g，胎兒分娩時(shí)無(wú)呼吸、心跳、臍帶搏動(dòng)或隨意肌的明確運(yùn)動(dòng)等生命跡象。
“死胎的發(fā)生是多因素交織的復(fù)雜過(guò)程，涉及母體、胎兒以及外界環(huán)境等多方面因素。”漆洪波表示。
2020年ACOG發(fā)布的死胎管理指南中指出，死胎的危險(xiǎn)因素包括初產(chǎn)、高齡、肥胖、糖尿病、慢性高血壓、吸煙、飲酒、輔助生殖技術(shù)受孕、多胎妊娠以及既往產(chǎn)科病史等。
有研究顯示，孕28周前發(fā)生的死胎主要由先天畸形、感染、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）和妊娠合并癥或并發(fā)癥引起，而妊娠晚期死胎及死產(chǎn)則主要源于感染、胎盤(pán)早剝、臍帶異常等圍分娩期并發(fā)癥。死胎中不明原因者占比為25%~60%，該比例受病因分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及病因評(píng)估技術(shù)水平的影響，存在較大差異。
漆洪波強(qiáng)調(diào)，F(xiàn)GR是導(dǎo)致死胎的最常見(jiàn)原因之一，其可以是獨(dú)立的診斷，也可能是其他病因的征兆或線索，且發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與生長(zhǎng)受限程度呈正相關(guān)。另外，在發(fā)達(dá)國(guó)家，10%~20%的死胎與感染相關(guān)，而在發(fā)展中國(guó)家這一比例高達(dá)50%。
此外，孕前糖尿病、妊娠合并慢性高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、未足月胎膜早破等都與死胎密切相關(guān)。
“在我國(guó)現(xiàn)有的復(fù)雜生育背景下，早期預(yù)測(cè)和篩查是減少死胎發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。”漆洪波表示，當(dāng)前我國(guó)的孕期篩查系統(tǒng)在大部分地區(qū)已普及，但對(duì)于死胎的預(yù)測(cè)能力仍然有限。
這主要因?yàn)樗捞ゲ∫蚍治鍪且粋€(gè)多維度、多科學(xué)交叉的過(guò)程，涉及婦產(chǎn)科學(xué)、病理學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)、流行病學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等跨學(xué)科、跨領(lǐng)域的深入合作。
“因此，亟須建立一個(gè)覆蓋全國(guó)的死胎多中心數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)全國(guó)范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)采集與共享，整合臨床、病理、遺傳等多學(xué)科資源，構(gòu)筑一個(gè)探究死胎病因的綜合性平臺(tái)。”漆洪波表示。
推進(jìn)死胎管理的本土化與個(gè)性化
隨著圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展，全球范圍內(nèi)的死胎預(yù)防和管理指南相繼發(fā)布。然而，現(xiàn)有的國(guó)際指南多基于全球范圍內(nèi)的共識(shí)和某些發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)。
但我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況是，幅員遼闊，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源配置、文化傳統(tǒng)以及健康服務(wù)的普及程度差異顯著。
“特別是東部地區(qū)與中西部地區(qū)孕產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期保健和健康狀況上的差距，決定了死胎管理和預(yù)防措施需要因地制宜。”漆洪波表示，我國(guó)應(yīng)重點(diǎn)制定基于公共衛(wèi)生干預(yù)的部分策略，加強(qiáng)基礎(chǔ)保健、產(chǎn)前篩查、接種疫苗等基本公共衛(wèi)生措施，減少因營(yíng)養(yǎng)不良或傳染病等可預(yù)防因素導(dǎo)致的死胎風(fēng)險(xiǎn)。
特別值得重視的是，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，肥胖和妊娠期糖尿病的發(fā)生率逐年上升，成為影響圍產(chǎn)期健康的重要因素之一。因此，漆洪波認(rèn)為，在制定相關(guān)指南時(shí)，應(yīng)考慮中國(guó)現(xiàn)有的圍產(chǎn)期保健實(shí)際情況，強(qiáng)化對(duì)孕期體重管理的指導(dǎo)，以及針對(duì)妊娠期常見(jiàn)的合并癥與并發(fā)癥的管理。
立足于全球化，圍產(chǎn)期保健和死胎管理已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)國(guó)際化合作的時(shí)代。漆洪波表示，在制定我國(guó)的死胎管理指南時(shí)，應(yīng)積極吸納國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與最佳實(shí)踐，同時(shí)考慮我國(guó)的特色，將全球先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)與中國(guó)國(guó)情結(jié)合，推進(jìn)死胎管理的本土化與個(gè)性化。
據(jù)悉，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)胎兒醫(yī)學(xué)學(xué)組正在制定死胎管理方面的指南，有望在今年發(fā)布。
繼續(xù)構(gòu)建我國(guó)死胎病因研究平臺(tái)
受訪中，漆洪波特別提醒，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注死胎后孕產(chǎn)婦的心理健康問(wèn)題，包括焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等，甚至包括自殺傾向。特別是經(jīng)歷死胎后短時(shí)間內(nèi)再次懷孕的婦女更容易受到情緒波動(dòng)或創(chuàng)傷后應(yīng)激的影響，導(dǎo)致不良圍產(chǎn)期結(jié)局。
有研究建議，死胎史的產(chǎn)婦應(yīng)適當(dāng)推遲再次受孕時(shí)間，至少為12個(gè)月，但此時(shí)間間隔尚需更多的臨床證據(jù)予以支持。
而對(duì)于前次死胎與胎兒畸形或染色體異常相關(guān)的孕產(chǎn)婦，研究認(rèn)為，應(yīng)重視再次妊娠后胎兒的遺傳學(xué)篩查，建議孕婦于中孕期進(jìn)行羊膜腔穿刺產(chǎn)前診斷，以排除胎兒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)胎兒超聲檢查，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或生長(zhǎng)發(fā)育受限等異常情況。
此外，對(duì)于因妊娠并發(fā)癥或合并癥發(fā)生死胎的孕產(chǎn)婦，應(yīng)在再次妊娠時(shí)進(jìn)行早期預(yù)防、密切監(jiān)測(cè)與及時(shí)治療，如對(duì)肥胖、糖尿病、高血壓等疾病進(jìn)行積極的孕前及孕期管理，減少死胎高危因素的發(fā)生。
近年來(lái)，新興的針對(duì)宮內(nèi)感染病原體篩查的二代測(cè)序技術(shù)（NGS），可通過(guò)血液、羊水、胎盤(pán)或?qū)m頸分泌物等臨床標(biāo)本檢測(cè)病原體的全基因組序列，有助于快速、準(zhǔn)確地識(shí)別病原體類(lèi)型及感染程度。
另外，胎盤(pán)成像及胎盤(pán)功能測(cè)定的相關(guān)研究也嶄露頭角，有助于死胎原因的精準(zhǔn)識(shí)別。
不過(guò)，漆洪波表示，目前沒(méi)有證據(jù)表明提前終止妊娠可以降低死胎風(fēng)險(xiǎn)，且需與早產(chǎn)可能帶來(lái)的呼吸窘迫綜合征、肺炎、新生兒低血糖等風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡。
最新的指南也給出建議，若胎兒無(wú)異常且產(chǎn)婦無(wú)妊娠合并癥或并發(fā)癥、高齡或肥胖等危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量在39周之后終止妊娠。
最后，漆洪波表示，亟須出臺(tái)符合我國(guó)現(xiàn)階段實(shí)際情況的死胎病因研究平臺(tái)和指南，將規(guī)范化管理貫穿于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后及再次妊娠的全階段。同時(shí)，結(jié)合人工智能賦能，綜合利用臨床數(shù)據(jù)、影像學(xué)數(shù)據(jù)、生物標(biāo)志物和基因等信息建立高識(shí)別度的死胎預(yù)測(cè)模型，改良死胎的危險(xiǎn)分層，制定針對(duì)性的圍產(chǎn)期管理方案，研發(fā)死胎“防-篩-診-治”一體化管理體系都是未來(lái)的重點(diǎn)關(guān)注方向。
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