中新經緯11月6日電 國家醫保局網站6日發布開展醫保經辦全業務流程智能審核試點工作的通知
通知稱，為加強醫保經辦全流程智能審核應用，推動醫保經辦智能審核規則庫、知識庫與模型庫建設，加強經辦審核向事前事中前移，提升經辦審核能力，推動智能審核邁向新水平，實現經辦工作提質增效，國家醫保局確定北京市、天津市、河北省、遼寧省、浙江省、湖南省、重慶市醫療保障局為試點單位，開展醫保經辦全流程智能審核試點。
根據通知，工作目標為：依托全國統一的醫保信息平臺，聚焦醫保經辦各業務流程，推進全業務全流程智能審核工作。整合智能審核系統功能建設，推進人工智能技術在經辦審核工作中應用，探索開發經辦智能審核知識庫、規則庫、模型庫，建立全國通用型知識、規則與模型，推進各地審核標準與流程統一。總結推廣可復制、可借鑒的經驗、標準和模式，同步建立“地方探索創新、國家評估推廣”的創新應用新模式，切實提升全國醫保經辦審核能力，推動基金安全關口前置，實現醫保基金安全、高效、可持續運行。
工作內容方面，通知要求，結合實際啟動試點工作。
試點省份根據實際情況，結合本地優勢和特點，按照經辦智能審核場景范圍(詳見附件)，從功能優化、審核模型、智能報表等內容中選取部分推進試點工作：選取系統功能優化作為試點內容的，要探索完善經辦費用審核流程，整合優化智能審核系統功能，實現智能審核功能嵌入經辦環節，促進系統功能易用好用；選取審核模型制定作為試點內容的，可從業務辦理、待遇享受、協議管理、兩定結算等全業務環節中選取部分類別場景開發，逐步推進建立審核規則全業務流程覆蓋。探索建立智能審核政策、藥品、耗材、服務項目知識庫，開發DRG/DIP付費、門診慢特病等智能審核規則，滿足支付方式改革、即時結算等改革任務需要；選取經辦智能報表作為試點內容的，要完善經辦數據專區，明確經辦業務數據標準內涵，開發完善智能報表功能，建立多維度數據主題，實現數據報表自定義拓展。提高數據分析提取效率。若意愿的試點內容不在試點范圍的，應提前與國家局溝通確認。
通知要求，試點成果國家層面轉化。
一是加強情況交流。試點省份應建立回顧復盤機制，每月反饋一次意見，聚焦試點過程發現的問題難點、解決方式，總結試點階段性報告報送國家局。二是加強成果報送。試點省份結合選取的試點內容和進展情況，將經過本地實際經辦驗證后的成果，如智能審核功能詳細業務需求文本、智能審核知識庫規則庫、智能數據報表工具等，報送國家局。三是國家部署驗證。國家局將依托國家醫保信息平臺，結合各地試點經驗，設計重構智能審核系統功能架構，推進各地智能審核功能整合優化。收集試點省份智能審核知識、規則與模型，建立全國智能審核知識庫、規則庫、模型庫架構，依托國家平臺歸集全國業務數據，開展知識與規則驗證，發現疑點數據由各地核實，為全國經驗推廣打好基礎。
通知還要求，驗證可行經驗全國推廣。
一是地方規則轉化。經過試點省份實踐檢驗、成效顯著的智能審核知識與規則，國家局將優先進行國家平臺部署驗證。二是建立國家智能審核“三庫”。基于各地試點成果，建立國家經辦智能審核知識庫、規則庫，覆蓋參保登記、待遇審核、聯網報銷、兩定結算、異地就醫、生育保險、協議管理等全醫保經辦業務場景。在藥品目錄統一的基礎上，開發全國通用型藥品知識庫與用藥合規性規則，探索耗材與醫療服務使用合規性審核規則，建立健全知識與規則制定-驗證-下發-應用-更新機制，推進全國費用審核標準統一，覆蓋全面。
通知還明確了時間安排：
啟動試點(2025年10月-2025年11月)：試點省份結合本地實際情況，選擇試點內容，選取省內2-3個地區作為試點地區。試點直轄市在全市開展試點工作。編制試點工作方案，明確試點內容、試點地區、內部分工、重點任務、時間路徑，指定試點工作聯系人，于11月20前報送國家醫保局。未在本次試點范圍內的省份，可結合本地情況自愿選擇在省內開展相關試點工作，并報國家局備案。
試點推進(2025年11月-2027年3月)：試點省份按照工作方案開展試點，按月定期向國家局報送試點階段性報告，總結試點經驗和困難堵點。將試點有關成果(如系統業務需求、智能審核知識庫規則庫等)，即時報送國家醫保局。
總結推廣(2027年4月-2027年12月)：國家局總結相關省份試點工作情況，梳理優秀經驗，全國推廣。擴大試點范圍，將更多場景、更多省份納入試點范圍。國家層面建立醫保經辦全業務全流程智能審核體系，建立健全智能審核知識庫、規則庫和經辦審核模型庫，下發各地使用。(中新經緯APP)
本文鏈接：國家醫保局：開展醫保經辦全流程智能審核試點http://www.sq15.cn/show-3-158290-0.html
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