21世紀經濟報道記者 閆碩 北京報道
7月1日，在《支持創新藥高質量發展的若干措施》發布之后，國家醫保局發布《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》（以下簡稱《工作方案》）等文件，向社會公開征求意見。公眾可于2025年7月7日（星期一）17:00前提出意見和建議。
這意味著2025年的國談即將到來。而與往年不同的是，今年商業健康保險創新藥品目錄（以下簡稱“商保創新藥目錄”）也將同步啟動申報，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林向21世紀經濟報道記者表示，與往年相比，今年的目錄調整有諸多不同，首先，今年增設商保創新藥目錄后，企業就有了兩種選擇，對創新藥的發展具有重要的推動作用；其次，今年評審所需的材料全部由線上提交，這樣對材料的準確性要求也更強了；再次，今年也更強調差異化，也就是除了真創新之外，藥品是否能夠滿足差異化的臨床需求，這是很加分的一項。
“此外，當前醫保資金持續‘緊平衡’，再加上有較多的新藥上市，所以從醫保資金總量來看，價格管理更加嚴格，只能是支持部分真創新的產品，對Me-too（模仿創新）的產品價格不會特別友好。”金春林補充道。
藥品目錄迎來調整
自2018年國家醫保局成立以來，持續優化醫保目錄調整機制，將調整周期從之前最長8年縮至1年，準入方式由專家遴選改為企業申報，申報范圍主要聚焦5年內新上市藥品。5年內新上市藥品在當年醫保目錄新增品種中占比從2019年的32%提高至2024年98%。
2025年的醫保目錄調整依然聚焦5年內（2020年1月1日至2025年6月30日，且均含當天獲批）新上市藥品，將符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件的藥品納入醫保藥品目錄。其中，對于目錄內的西藥和中成藥，與去年相比，今年不再強調“所有目錄內西藥和中成藥均屬于調整范圍”，另外幾種情況與此前類似。
有業內專業人士向21世紀經濟報道記者分析道，其實是否強調“所有的”并不太必要，因為只要把“須申報后方可調整”以及“調出目錄重點考慮的情形”講清楚了，需要調整的產品基本都涵蓋在內了，在這些情況之外的也基本不會有什么變動了。
值得一提的是，近年來創新藥支付難題備受業內關注。2025年政府工作報告提出建立商業健康保險創新藥目錄，支持創新藥發展。今年以來，國家醫保局穩步推進商保創新藥目錄建設。
根據此次發布的《工作方案》，符合“2020年1月1日至2025年6月30日期間，經國家藥監部門批準上市的新通用名藥品”或“2025年6月30日前，經國家藥監部門批準上市的罕見病治療藥品”的獨家藥品，可以單獨申報商保創新藥目錄或同時申報商保創新藥目錄、基本目錄。
此外，在2025年的《談判藥品續約規則（征求意見稿）》中，與去年相比，“納入常規目錄管理”部分的滿足條件刪去了“連續兩個協議期均未調整支付標準和支付范圍的獨家藥品。”而“重新談判”部分的滿足條件中提到“按照現行藥品注冊管理辦法及注冊分類標準批準的1類化學藥品、1 類治療用生物制品、1類中藥，雖符合簡易續約條件，但企業按程序主動申請通過談判確定支付標準的品種”，與去年相比刪去了“3類中藥”。
對此，上述業內人士向記者表示，一個協議期是2年，兩個協議期也就是4年，可能相關部門還是覺著4年的時間比較短，要到8年才可以納入常規目錄管理。而3類中藥是“古代經典名方中藥復方制劑”，更多屬于傳承的層面，目前相關部門是“真支持創新、支持真創新、支持差異化創新”，可能在這種考量之下刪去了“3類中藥”。
商保專家具有重要決策權
根據工作安排，2025 年目錄調整分為準備、申報、專家評審、談判、公布結果5個階段。具體而言，6-7月為準備階段；7月為申報階段；8-9月為專家評審階段；9-10月為談判/競價/價格協商階段；10-11月則為最終的公布結果階段。基本目錄調整和商保創新藥目錄制定同步進行。
也因此，與往年相比，在各個階段將有新的關于商保創新藥目錄的工作安排。其中在申報階段，申報商保創新藥目錄的藥品按相應條件進行形式審查。在專家評審階段，擬調入商保創新藥目錄的藥品名單提交商保評審專家進行復評，形成最終意見。
此外，在談判階段，參與價格協商的商保創新藥品按模板提交材料，專家開展測算評估后提出協商價格的評估意見。組織企業進行現場價格協商，協商成功的藥品納入商保創新藥目錄，并簽署協議。協商規則、具體協議條款將在征求相關方意見后另行確定。
經專家評審建議既可以調入基本目錄也可以調入商保創新藥目錄的藥品，應先開展基本目錄談判，談判失敗的進入價格協商環節。
國家醫保局相關負責人在7月1日召開的新聞發布會上指出，與醫保目錄調整的不同點在于，商保創新藥目錄將充分尊重商業健康保險公司的市場主體地位，在方案制定、專家評審、價格協商等各環節，保險公司、行業專家等將充分參與。商業健康保險專家對藥品是否進入商保創新藥目錄以及價格協商具有重要決策權。
在專家構成方面，此次發布的《工作方案》指出，參與商保創新藥目錄調整的專家主要通過相關部門、行業學協會、商業保險公司和省級醫保部門、人力資源社會保障部門推薦。
其中，商保創新藥目錄評審專家組，由熟悉商業保險管理方面的專家組成，主要負責對擬調入商保創新藥目錄的藥品進行復評，形成最終意見。測算專家由商業保險、藥物經濟學專家組成，主要負責對相關藥品提出價格協商意見。價格協商專家由商保專家、醫保部門代表組成，主要負責與藥品企業進行現場價格協商。
多位業內專家向21世紀經濟報道記者指出，相關政策的發布讓保險公司從被動支付方轉向醫療生態共建者，讓商保從“事后賠付”轉向“全程參與”。這也使得保險行業的專業人員在目錄制定的過程中提出更專業、接地氣的篩選建議，使目錄設置更加貼合商保可持續經營邏輯。
同時，商保專家參與藥品價格協商，能更精準評估藥品成本與風險，合理確定保險費率，優化定價模型，避免因創新藥價格不合理導致賠付風險過高，提升公司經營穩定性。事實上，這一政策是對保險公司專業能力的“賦權”，保險公司因此可加強與藥企、醫療機構的戰略合作，主動塑造商保在醫保改革中的角色，從“補充地位”升級為“協同治理者”。
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