21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者 閆碩 北京報道
近日，國家醫(yī)保局公布8起應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動典型案例，涉及非法渠道購進藥品、未按規(guī)定進行處方審核調(diào)配、虛開票據(jù)、超量開藥等問題。
追溯碼是每盒藥品的唯一“電子身份證”，可以了解藥品的“前世今生”。按照規(guī)定，一盒藥品的追溯碼，應(yīng)當(dāng)只有一次被掃碼銷售的記錄，如果出現(xiàn)多次，便可能存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的情況。去年4月以來，國家醫(yī)保局全力推進醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集應(yīng)用工作，取得顯著進展。
隨著藥品追溯碼的全面采集應(yīng)用，醫(yī)保基金監(jiān)管工作進入新時期、新階段。今年4月，國家醫(yī)保局等九部門在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作部署推進會，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，查處了一批倒賣“回流藥”案件，維護了醫(yī)保基金安全，同時也保障了群眾的用藥安全。
上海德禾翰通律師事務(wù)所律師張曉欣向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，“藥品追溯碼”其實并不是一個新概念，只不過近幾年推進得比較迅速。藥品追溯碼由于具有唯一性，能夠保證在特定的時間，只能被一家機構(gòu)銷售，因為是否存在重復(fù)銷售的情況一掃便知。從國家醫(yī)保局公布的這幾起典型案例來看，正是由于藥品追溯碼，相關(guān)部門才發(fā)現(xiàn)藥品在多個醫(yī)療機構(gòu)被重復(fù)銷售的行為，足以證明追溯碼對醫(yī)保基金的監(jiān)管非常有價值。
嚴(yán)厲打擊違規(guī)行為
近些年，隨著醫(yī)保藥品目錄覆蓋范圍不斷擴大、購藥渠道日益多元，患者購買藥品更加便捷。然而，也有一些不法分子借機倒買倒賣藥品牟利，一些藥販子通過“醫(yī)保取現(xiàn)”“高價回收”等手段誘導(dǎo)參保人倒賣醫(yī)保藥品。
為維護醫(yī)保基金安全，保障群眾用藥安全，今年以來，相關(guān)部門聯(lián)合開展專項行動整治“回流藥”亂象，以追溯碼異常線索為重要抓手，分三個階段部署專項行動，對定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌倒賣“回流藥”等突出問題開展全面排查，截至目前已完成第一階段核查任務(wù)。國家醫(yī)保局也于近日公布了8起典型案例。
此次通報的案例違規(guī)主體既涉及零售藥店也涉及醫(yī)院，還涉及參保人；涉案金額少則數(shù)千元，多則高達上百萬元。其中，陜西省西安市唐都醫(yī)院某醫(yī)生因超量開藥、違規(guī)開具處方被查處，相關(guān)部門追回違規(guī)基金428.48萬元。
值得一提的是，國家醫(yī)保局公布的多起案例中都提及對個人的記分情況。比如，江西省撫州市為民大藥房因串換并倒賣醫(yī)保藥品騙取醫(yī)保基金，法人代表林某被記12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案。藥師邵某負重要責(zé)任，醫(yī)保支付資格記5分。村醫(yī)程某因涉嫌虛假診療、虛假處方等違規(guī)行為，醫(yī)保支付資格記5分。
去年9月，國家醫(yī)保局便明確將醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任到人。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。
“這會對整個醫(yī)保基金監(jiān)管帶來較大影響。通過‘駕照式記分’直接聚焦到了個人，能夠更進一步約束醫(yī)務(wù)人員的行為。”資深醫(yī)改專家徐毓才曾向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示。
除國家醫(yī)保局外，近期各地也在發(fā)布典型案件。甘肅省徽縣近期曝光3起關(guān)于藥品追溯碼重復(fù)掃碼典型案例，3家醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金金額均不足百元，其中徽縣同康源醫(yī)藥有限責(zé)任公司違規(guī)使用醫(yī)保基金26元。
貴州省正安縣也通報了相關(guān)典型案例，6家醫(yī)藥機構(gòu)涉及違規(guī)金額共計354.9元，涉及違規(guī)基金共計344.1元。相關(guān)部門中止6家機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算3個月，期間產(chǎn)生的醫(yī)保結(jié)算費用醫(yī)保不予報銷。
由此可見，相關(guān)部門對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為持“零容忍”態(tài)度，涉案金額大到上百萬元，小到數(shù)十元，都會被精準(zhǔn)監(jiān)管，醫(yī)藥機構(gòu)將受到相應(yīng)的處罰。
追溯碼強化數(shù)字化監(jiān)管
根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2024年9月，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量超過2800萬人次，這一數(shù)據(jù)在2023年6月為1800萬人次。
面對如此龐大且增速如此之快的數(shù)據(jù)量，傳統(tǒng)的人工審核和現(xiàn)場檢查等方式難以實現(xiàn)監(jiān)管的全覆蓋。與此同時，新型騙保手段存在專業(yè)化、智能化趨勢，呈現(xiàn)出隱蔽性、復(fù)雜性等特點，需要提升數(shù)字化監(jiān)管能力。
追溯碼作為藥品的“電子身份證”，可用于追蹤藥品的生產(chǎn)、流通和使用情況，對數(shù)字化監(jiān)管有重要作用。數(shù)據(jù)顯示，2024年全國共追回醫(yī)保基金275億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回損失31億元。
自去年國家醫(yī)保局在全國范圍推進藥品追溯碼采集應(yīng)用工作以來，藥品追溯體系建設(shè)快速延伸到醫(yī)院、藥店和參保人等終端使用群體。
截至今年6月中旬，已累計歸集藥品追溯碼398.85億條。同時，“買藥先驗碼、賣藥必掃碼”的社會共識已經(jīng)基本形成，每天約有500萬人次消費者通過藥品追溯碼查驗藥品真?zhèn)尾⒅鲃泳S權(quán)。
不過，目前藥品追溯碼在醫(yī)藥機構(gòu)尤其是藥店的推進仍有一些障礙，張曉欣認(rèn)為，一是需要更多硬件的投入，二是需要考慮技術(shù)層面的障礙，比如藥店本身有自己的進銷存系統(tǒng)，這一系統(tǒng)與醫(yī)保基金結(jié)算系統(tǒng)的對接其實是一個老大難問題。
根據(jù)相關(guān)工作安排，今年7月1日起，定點醫(yī)藥機構(gòu)在銷售環(huán)節(jié)按要求掃碼后方可進行醫(yī)保基金結(jié)算。另外，國家醫(yī)保局將于今年8月部署第二階段專項核查工作，并針對誘導(dǎo)協(xié)助參保人年底“沖頂消費”等違法違規(guī)行為，于10-12月開展第三階段集中攻堅行動。
需要指出的是，相關(guān)政策和法律法規(guī)也強調(diào)信息化追溯制度。6月13日，國家衛(wèi)生健康委等14部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)2025年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點的通知》中提出，探索建立藥品生產(chǎn)加工到流通使用全過程可追溯機制，全面推進藥品耗材追溯碼全場景采集應(yīng)用。
目前正在征求意見的《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》第二十四條提出，定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)、購藥管理規(guī)定，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù), 遵守藥品、醫(yī)療器械信息化追溯制度.
“醫(yī)療保障法中提出的‘信息化追溯制度’也不是新的概念，之前的一些法律法規(guī)已經(jīng)有所體現(xiàn)，比如藥品管理法就明確提出‘國家建立健全藥品追溯制度’。醫(yī)療保障法則是從支付端的角度再次強調(diào)這一概念，從全鏈條監(jiān)管來看，支付是最后一個環(huán)節(jié)，通過掃描追溯碼就從源頭遏制了欺詐騙保的行為。也需要指出，這里的追溯制度雖然不是新的內(nèi)容，但從管理對象來看，還是有一定的創(chuàng)新和突破。”張曉欣表示。
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