21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 賀佳雯 實(shí)習(xí)生 王雅琪 北京報(bào)道 醫(yī)療保障是2024年兩會(huì)的熱議話(huà)題，而“異地就醫(yī)結(jié)算”，已被連續(xù)九年寫(xiě)入政府工作報(bào)告。今年的政府工作報(bào)告中，明確提出“落實(shí)和完善異地就醫(yī)結(jié)算”的任務(wù)要求。
回顧過(guò)去八年，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)試點(diǎn)引路，漸次實(shí)現(xiàn)了全國(guó)住院費(fèi)用、普通門(mén)診費(fèi)用和高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療等5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也基本實(shí)現(xiàn)縣域可及，將異地就醫(yī)直接結(jié)算由“不可能”變?yōu)椤翱赡堋薄?span style="display:none">1y9速刷資訊——每天刷點(diǎn)最新資訊，了解這個(gè)世界多一點(diǎn)SUSHUAPOS.COM
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，2023年，全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)突破50萬(wàn)家，全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算達(dá)到1.3億人次，為群眾減少墊付1536.7億元，較2022年同期分別增長(zhǎng)68.4%、238.7%、89.9%。2023年住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率預(yù)計(jì)超過(guò)70%，提前兩年完成“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃量化指標(biāo)任務(wù)。
統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋后，再穩(wěn)步擴(kuò)定點(diǎn)醫(yī)院
異地就醫(yī)，是指參保人員在參保統(tǒng)籌區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)診療及購(gòu)藥行為，包括跨省異地就醫(yī)和省內(nèi)異地就醫(yī)。異地就醫(yī)直接結(jié)算，使得居民在參保地以外地區(qū)就醫(yī)時(shí)，只需按規(guī)定支付由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用可直接報(bào)銷(xiāo)。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者梳理發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)標(biāo)志性的政策是2022年7月國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（下稱(chēng)《通知》）。《通知》統(tǒng)一了全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的有關(guān)政策，特別是統(tǒng)一了住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策。
國(guó)家醫(yī)保局獨(dú)家回應(yīng)了21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道《通知》出臺(tái)的背景。現(xiàn)行住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算政策和流程基本定型，但這些年分散在十幾個(gè)文件中，且發(fā)文單位不統(tǒng)一，需要整合優(yōu)化，進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一。同時(shí)，結(jié)算政策差異大、異地就醫(yī)備案難、直接結(jié)算率不高等問(wèn)題亟需破解。為了推進(jìn)政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)、服務(wù)高效便捷，進(jìn)一步破解堵點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部出臺(tái)了《通知》。
制定異地就醫(yī)結(jié)算政策的源頭可以追溯到2009年，當(dāng)時(shí)國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》）。《意見(jiàn)》提出，“以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點(diǎn)改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。”
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作在2016年進(jìn)入快車(chē)道。2016年政府工作報(bào)告第一次明確提出，要加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。此后，跨省異地就醫(yī)結(jié)算改革全力推進(jìn)，建制工作和異地就醫(yī)結(jié)算擴(kuò)面工作逐步開(kāi)展，當(dāng)年完成政策、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程出臺(tái)，系統(tǒng)開(kāi)發(fā)上線(xiàn)。
2017年1月17日，全國(guó)首例住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算在海南實(shí)現(xiàn)。當(dāng)年，連同居民醫(yī)保、職工醫(yī)保全部實(shí)現(xiàn)了全國(guó)的聯(lián)網(wǎng)和住院跨省直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)8000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入。
普通門(mén)診跨省直接結(jié)算的探索則始于2018年。2018年政府工作報(bào)告指出，擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，把基層醫(yī)院和外出農(nóng)民工、外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等全部納入。是年，醫(yī)保局進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍。9月起，長(zhǎng)三角地區(qū)率先開(kāi)展門(mén)診跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。
2019年，京津冀地區(qū)和西南片區(qū)（重慶、四川、貴州、云南、西藏）在國(guó)家醫(yī)保局支持下，相繼開(kāi)展門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。“新的系統(tǒng)接口跳出了以前住院的邏輯，住院結(jié)算時(shí)是不傳費(fèi)用明細(xì)的，因?yàn)殚T(mén)診每一單數(shù)據(jù)量比較小，這次試點(diǎn)做到了門(mén)診費(fèi)用實(shí)時(shí)傳明細(xì)。”國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者。
2020年底，長(zhǎng)三角、京津冀、西南片區(qū)三個(gè)試點(diǎn)區(qū)域的平臺(tái)統(tǒng)一到國(guó)家平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的匯聚、流程的統(tǒng)一。也是在這一年，開(kāi)啟全國(guó)統(tǒng)一普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。截至2021年底，基本實(shí)現(xiàn)普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)備案線(xiàn)上服務(wù)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。2022年，所有省份啟動(dòng)5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，并迅速實(shí)現(xiàn)了所有統(tǒng)籌地區(qū)的全覆蓋。
“先統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，醫(yī)保端保障參保人出去，只要有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就可以結(jié)算。實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋之后，第二年就會(huì)去擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個(gè)服務(wù)端，做到每個(gè)縣都有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠結(jié)算。” 國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，“基本上這幾年的工作就是以釘釘子的精神，一年一個(gè)腳印、一年一個(gè)臺(tái)階推進(jìn)的。”
異地就醫(yī)備案是醫(yī)保服務(wù)的重要一環(huán)
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作采取備案制管理，主要是為了引導(dǎo)參保群眾合理有序就醫(yī)，引導(dǎo)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，落實(shí)國(guó)家分級(jí)診療要求。同時(shí)，通過(guò)備案制管理可以提前解決群眾異地就醫(yī)過(guò)程中所用證件、網(wǎng)絡(luò)等方面的潛在問(wèn)題，消除群眾異地就醫(yī)時(shí)可能出現(xiàn)的障礙。
跨省異地長(zhǎng)期居住或跨省臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員，辦理異地就醫(yī)備案后，可享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。目前，中國(guó)大部分省市在異地就醫(yī)時(shí)都需提前備案。
最早的備案稱(chēng)為異地安置退休人員，這部分人群到外地就醫(yī)，享受的相當(dāng)于參保地政策。備案流程繁瑣，需要提供多種紙質(zhì)證明材料，且備案后只能在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
2019年，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定擴(kuò)大基本醫(yī)保跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算范圍，將外出農(nóng)民工和外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)兩類(lèi)人員）全部納入直接結(jié)算。國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)兩類(lèi)人員異地就醫(yī)備案的困難和問(wèn)題，采取“三個(gè)一批”措施，加快推進(jìn)兩類(lèi)人員備案全覆蓋。
在推進(jìn)過(guò)程中，備案范圍逐步擴(kuò)大，到現(xiàn)在，在備案方面，已經(jīng)推廣至全口徑人群。在這個(gè)過(guò)程中備案看似越來(lái)越簡(jiǎn)單，其實(shí)背后管理的成本越來(lái)越大，需要更多的是以國(guó)家平臺(tái)、國(guó)家層面和部委之間的數(shù)據(jù)交換。同時(shí)，異地就醫(yī)備案也從最初的“卡殼”環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)變成醫(yī)保部門(mén)為跨省就醫(yī)參保人主動(dòng)提供告知服務(wù)和溫馨指引的重要一環(huán)。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍將擴(kuò)大
異地就醫(yī)結(jié)算作為醫(yī)保體系建設(shè)的議題，隨著公眾需求的提升，其位置從邊緣逐步走向核心，并推動(dòng)了醫(yī)保助力全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)建設(shè)的進(jìn)程。
國(guó)家醫(yī)保局表示，一方面，持續(xù)簡(jiǎn)化優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，促進(jìn)了勞動(dòng)力要素自由流通。勞動(dòng)力是打造全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)統(tǒng)一的要素和資源市場(chǎng)的關(guān)鍵一環(huán)。健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，提升服務(wù)效果，有助于健全統(tǒng)一規(guī)范的人力資源市場(chǎng)體系，促進(jìn)勞動(dòng)力、人才跨地區(qū)順暢流動(dòng)。
僅2023年，依托國(guó)家渠道線(xiàn)上成功備案1097.59萬(wàn)人次，占當(dāng)年全國(guó)備案人次的61%。國(guó)家醫(yī)保局初步分析，2023年底全國(guó)有效備案2546.0萬(wàn)人次，從險(xiǎn)種來(lái)看職工醫(yī)保和居民醫(yī)保各占一半左右，年齡分布看18-60歲勞動(dòng)力備案人數(shù)最多，占比超過(guò)60%，基本建立適應(yīng)人口流動(dòng)的跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)支撐體系。
另一方面，異地就醫(yī)結(jié)算推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源全國(guó)共享，助力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)高水平統(tǒng)一。截至2023年12月底，全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)55.04萬(wàn)家，比2022年底增加22.35萬(wàn)家。8.23萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算，同比增長(zhǎng)31.26%。其中，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比分別為4.4%、18.6%、76.9%。19.39萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和35.21萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店開(kāi)通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，分別同比增長(zhǎng)118.6%、55.7%。北京和上海本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本做到應(yīng)開(kāi)盡開(kāi)，讓更多參保患者享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
對(duì)于未來(lái)的工作重點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局表示，下一步，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)深化全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)應(yīng)用，加大國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、異地就醫(yī)備案小程序等推廣力度。此外，進(jìn)一步擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)提質(zhì)增效，讓跨省異地就醫(yī)結(jié)算更便捷，成為人民群眾異地就診的堅(jiān)實(shí)“醫(yī)”靠。
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