近日，網上流傳“藥監局批準藥品超15萬個，醫保目錄只納入了3159種，僅占2%”的消息，引發社會關注。對此，國家醫保局發文稱，這種說法把基于不同統計口徑的數據混為一談、粗暴比較，刻意壓低目錄內藥品數量占比，是明顯錯誤的。那么，醫保可報銷藥品占比究竟該怎么算？若按同一統計口徑換算，醫保目錄內藥品在全國市場有銷售記錄藥品中到底占比多少，能否滿足患者需求？
“國家藥品監督管理局批準藥品超15萬個”“現行2024年版國家醫保藥品目錄藥品總數3159種”，這兩個數字，究竟是按什么標準統計出來的？山西省醫保局醫藥服務管理處三級調研員展宏普從藥品名稱入手，解釋了兩種“度量衡”的差異。
山西省醫保局醫藥服務管理處三級調研員 展宏普：藥品名稱分為通用名和商品名兩類。從工作職能上講，藥監部門負責藥品批準文號的審批，通常一個藥品會有多個商品名，同一藥品、不同廠家也會有多個批準文號。而醫保目錄藥品是按照藥品活性成分統計的，也就是我們通常說的按通用名管理，比如治療糖尿病的藥品“阿卡波糖”，在醫保藥品目錄中按一種藥品統計，但實際上“阿卡波糖”的生產廠家有很多，每個廠家的商品名都不一樣，比如“拜唐蘋”“卡博平”“貝希”等，還有一些規格、包裝上的差異，所以醫保部門的數據由于統計口徑的不同，會遠低于藥監部門公布的數據。網上熱議的二者差異巨大的問題，應該在統計口徑一致的基礎上進行類比，不能籠統地就數據比數據。
也就是說，如果按照藥品活性成分統計，統計的是具有相同活性成分的藥品數量，其核心邏輯是，一種藥，無論給藥途徑、劑型如何，無論有多少個廠家生產，只要活性成分相同，就視為同一種藥，“現行2024年版國家醫保藥品目錄藥品總數3159種”就是這么得來的。
如果按照藥品批準文號統計，即統計藥監部門批準頒發的每個具體藥品上市許可的“批準文號”數量，其核心邏輯則是，同一種藥，因生產廠家、劑型、規格不同，有不同批準文號，會被認定為多個藥品。按此統計，截至2024年底，我國境內生產藥品批準文號超15萬件，有銷售記錄的藥品有11萬余件。
由此可知，“醫保可報銷藥品占比”絕不能粗暴地用3159/150000+來得到2%的計算結果。如果我們把“度量衡”統一，即對醫保目錄內3159種藥品的批準文號進行換算，國家醫保局發文明確，其批準文號超7萬件，約占全國市場有銷售記錄藥品的63%。東南大學醫療保險與社會保障研究中心主任張曉告訴中國之聲，在明晰兩種不同的統計概念外，還要充分意識到，藥品的發展、管理和臨床使用，都有一個動態更新的過程。
東南大學醫療保險與社會保障研究中心主任 張曉：如果從《中國藥典》的修訂來看，很多藥品已經升級迭代，現在有一種說法叫“老藥新用”，有些藥品的適應證也發生了變化。而從藥品的臨床使用來看，臨床指南中每一個一線用藥、二線用藥都是通過大量的臨床循證醫學結果來確定的，并且也在不斷修訂，并不是治療某個疾病的過程中這一類藥都可以用，實際上臨床指南會提供選用，有些藥品的毒副作用、不良反應逐漸多了，慢慢就“退居二線”，或者有新的藥品把它替代了。這些藥品臨床都不太使用了，還要算在醫保目錄中嗎？醫保是要從臨床的安全性、有效性、經濟性、創新性上綜合考慮政策價值取向的，要達到一個最好的效果。
據了解，國家醫保局已連續7年開展藥品目錄調整工作，累計將835種藥品新增進入國家醫保藥品目錄，同時438種療效不確切或易濫用、臨床已被淘汰、長期未生產供應且可被其他品種替代的藥品被調出目錄。在2024年的調整中，進入和調出的藥品數量分別為91種和43種。山西省醫保局醫藥服務管理處三級調研員展宏普表示，3159種國家醫保藥品涵蓋了絕大多數臨床所需藥品，特別是對癌癥等重大疾病的保障水平持續提升。
山西省醫保局醫藥服務管理處三級調研員 展宏普：國家基本醫療保險用藥堅持“保基本”的功能定位，堅持盡力而為、量力而行。藥品目錄的遴選原則，堅持以滿足疾病防治基本用藥需求為核心，兼顧臨床必須與經濟性，比如國家規定，主要起滋補作用的藥品，含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品，保健藥品，預防性疫苗和避孕藥品等等，就不納入國家醫保藥品目錄。醫保藥品目錄執行二十多年來，從藥品數量上看呈逐年增加趨勢，特別是一些臨床效果好的貴藥、創新藥，通過國家談判也逐步納入醫保支付范圍，總體上能夠滿足參保患者基本用藥需求。
在東南大學醫療保險與社會保障研究中心主任張曉看來，歷經不斷調整，醫保目錄內藥品質量和結構明顯優化，費用水平更加合理，保障水平明顯提升。那么，對于“現行醫保目錄內藥品約占全國市場有銷售記錄藥品的63%”，這一數字未來還將如何變化？張曉強調，所謂占比高低與保障水平之間并非正相關，醫保政策的制度設計是保證基本用藥，考慮到基金的承受能力和整體社會負擔，要明確保險的目的是把風險分散，因此，“保基本”有邊界，實現真正的結構優化比關注占比數字本身更有實際意義。
東南大學醫療保險與社會保障研究中心主任 張曉：政策是基于解決需求的，而且這種需求也要排位，要解決一些重大需求，比如現在慢性病比較多，有些慢性病的用藥要選好的藥品，在常見的慢性病中要盡量去解決排位比較靠前，而且影響老百姓尤其是高齡人群健康的。重點政策往這個方向傾斜，所以要做選擇，保障水平要逐漸提升，但為了達到更好的目標，那就是優化。
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