“在過去5年中，我們推動了緊密型縣域醫療衛生服務共同體（以下簡稱縣域醫共體）建設，醫療機構之間的協同協作關系得到了進一步加強。目前，全國81個城市的緊密型城市醫療集團正在試點推進，2199個縣級市、市轄區開展了緊密型縣域醫共體建設。”前不久，在國務院新聞辦公室舉行的“高質量完成‘十四五’規劃”系列主題新聞發布會上，國家衛生健康委主任雷海潮表示，將在未來五年進一步加強以基層為重點的縣域醫共體建設，提升能力、提升可及性，促進上下級醫療機構間的協同聯動，更好地為居民提供衛生健康服務。
推進緊密型縣域醫共體建設是推進健康中國和分級診療制度建設的有力抓手，也是深化醫改的一項重要舉措。其根本的出發點和落腳點是讓人民群眾獲得更高質量、更加便捷、更為經濟的醫療衛生服務。
早在2019年，國家衛生健康委就啟動緊密型縣域醫共體建設試點工作，先后有山西、浙江、新疆3個省份被確定為試點省，包括其他省份551個縣（含縣級市、市轄區）在內的共828個縣被確定為試點縣。
“緊密型縣域醫共體就是將縣域內的縣級醫療機構和基層的鄉鎮衛生院，通過建立一定的管理和運行機制，形成責任、管理、服務、利益幾方面的共同體，以縣帶鄉、以鄉帶村，形成梯次幫扶的帶動。”3月19日，在國家衛生健康委員會舉行的新聞發布會上，時任國家衛生健康委基層司司長傅衛表示，從單個機構的發展轉向更加注重縣域醫共體內所有成員單位的協同聯動發展，可以更好地優化資源整合和下沉，拓展服務模式和內容，提高縣域醫共體建設的整體效能，讓老百姓能夠在家門口獲得更高水平的醫療衛生服務。
那么，5年來國家在推進緊密型縣域醫共體過程中，老百姓得到了哪些實實在在的好處？還有哪些有待完善的地方？為此，《醫學科學報》記者實地走訪了被國家衛健委列為國家基層衛生健康綜合試驗區的福建省長汀縣和被列入國家“5G+醫療健康應用”試點名單的浙江省平陽縣。
縣鄉村深度捆綁，長汀打造慢病管理“閉環”
新橋中心衛生院家庭醫生正在為老人測量血壓。張思瑋攝
長汀縣地處福建西部，南與廣東近鄰，西與江西接壤。
“長汀地域面積大，且地處山區，人口分散，僅靠一個總院輻射能力有限。”長汀縣衛生健康局副局長邱海仁表示，長汀縣域緊密型醫療衛生共同體（以下簡稱縣域醫共體）建設深度整合縣、鄉、村三級資源，構建“1+2+5+13+N”醫療衛生服務體系，即以1家總醫院為統領、2家縣級醫院為“龍頭”、5個醫療衛生次中心為“樞紐”、13家一般衛生院為“支點”、290家公益性一體化村衛生室為“網底”的緊密型縣域醫共體體系。
“‘龍頭’醫院必須強起來！”邱海仁直言，該縣于2018年成立長汀縣總醫院，在總醫院的推動下，牽頭縣醫院——福建省汀州醫院與中山大學附屬第六醫院、福建醫科大學附屬協和醫院對口合作，建設區域消化病防治中心和腫瘤防治中心，推進胸痛、卒中、呼吸、創傷四大中心“基轉標”升級。
做強“大總院”的同時，“小總院”即著力打造5個醫療衛生次中心，即大同衛生院、新橋衛生院、河田衛生院、濯田衛生院、涂坊衛生院，全部按照二級醫院標準建設。
邱海仁表示，上述5家醫療衛生次中心，也是鄉鎮衛生院中的“尖子生”。經過多年培育建設，這些次中心能為周邊居民提供常見病、多發病、一般急危重病診療等基本醫療服務，還可以開展二級常規手術操作項目，在區域衛生院中起到“領頭羊”作用。
并且，這5家醫療衛生次中心均根據當地區域疾病譜、群眾的健康需求，分別設置了呼吸內科、老年病科、創傷外科、消化科、中醫科特色科室。
“我們要求縣級醫院至少指派一名骨干下沉至次中心，指導特色專科建設。”邱海仁說。
以新橋中心衛生院為例，該院以老年病專科病房、安寧療護病房為特色。
記者在采訪中了解到，該地很多中青年外出務工，老年人生病住院陪護是“大難題”。新橋中心衛生院創建的無陪護病房具有非常現實的社會意義。
除了滿足區域內群眾就近的需求，新橋中心衛生院還牽頭片區內童坊衛生院、館前衛生院、庵杰衛生院三家一般鄉鎮衛生院。據新橋中心衛生院院長林彩峰介紹，三家衛生院會各自選派骨干醫生到共建專科上班，輪換時間根據實際需要決定，并且次中心與一般衛生院會結合各自需要，調配一般衛生院其他科室的富余人手前往次中心。
“衛生院醫護人員到次中心后，基本工資由人事關系所在的衛生院負責，獎金績效則由次中心發放，這無疑減輕了衛生院的資金負擔，而次中心則增強了醫護力量，實現了互利共贏的局面。”邱海仁表示。
此外，次中心與一般鄉鎮衛生院還建立了暢通的轉診機制。區域內普通衛生院門診、住院處理不了的患者，轉診到醫療衛生次中心，醫療衛生次中心將康復期和慢性病患者轉回衛生院，實現逐級轉診。
值得一提的是，2023年，蓋茨基金會啟動了中國-蓋茨基金會基層試驗區項目，支持基層衛生健康綜合試驗區開展政策研究、人員培訓、經驗交流等活動。長汀縣憑借前期在緊密型縣域醫共體的經驗優勢，被成功納入。
“我們以‘兩慢病’（高血壓、糖尿病）為抓手，通過防篩管治康，有效地構建了慢病防治體系的閉環。”邱海仁說。
據了解，截至2025年6月，該縣累計篩查“兩慢病”高危人群139500人次，識別高危13725人，納入管理率達100%，識別、干預及治療早期并發癥患者3588人。
記者注意到，該縣對患者血糖、血壓及并發癥情況進行風險評估，并按照“綠標村級管、黃標鄉鎮治、紅標轉縣級”慢病患者分級診療路徑，建設雙向轉診系統，實現縣域內患者無縫轉診，基本實現“急慢分治、雙向轉診”。
此外，長汀縣還組建了265支“2+1+1+N”型“雙專家+多學科”醫防融合家庭醫生團隊，并細分老年照護、兒童保健、中醫康復理療、慢阻肺等10余支特色小團隊，為簽約居民提供精準服務。
“未來，我們還將繼續以推進緊密型縣域醫共體建設為載體，聚焦群眾健康需求，加大資金投入、優質資源下沉的力度，疏通醫防融合環節的信息化堵點，不斷提升縣域綜合醫療服務能力，為健康中國建設貢獻更多的‘長汀智慧’和‘長汀方案’。”邱海仁說。
信息化聯動三級，平陽筑就醫防融合高地
平陽縣人民醫院醫共體蕭江分院設立慢性病一體化門診。張思瑋攝
平陽縣地處浙江省南部。該縣60歲以上老年人口接近19萬，占比21.51%，多留存于山村和海島，已進入深度老齡化社會。
“慢性病已經成為影響全縣居民健康的主要疾病。”平陽縣衛生健康局局長葉永勝表示，該縣以重點疾病人群健康管理改革為切口，構建了“縣級牽頭、鄉級樞紐、村級網底”的三級聯動體系，開發了“重點人群醫防融合路徑化管理信息系統”（以下簡稱平陽縣慢病管理系統），在省級“診前-診中-診后”服務框架基礎上，構建“機構內服務小循環+縣域協同大循環”的雙路徑閉環管理模式，實現慢性病從篩查到康復的標準化、智能化醫防融合管理。
目前，平陽縣依托平陽縣人民醫院、平陽縣第二人民醫院、平陽縣中醫院作為牽頭醫院，組建涵蓋心血管、內分泌等專業的85名專科醫生的專家庫，分包該縣22家鄉鎮衛生院，指導慢病健康管理工作。
“所有的鄉鎮衛生院都完成了‘慢性病一體化門診’升級改造。”平陽縣衛生健康局副局長魏雪松表示，該縣鄉鎮衛生院為樞紐，以356家村衛生室為網底，建成67家村級慢病管理點，另有59家承擔公共衛生服務的民辦村衛生室納入鄉鎮健康管理團隊，統籌128支健康管理團隊，覆蓋無衛生室或民辦衛生室未承擔公共衛生服務的行政村，每月兩次入村開展隨訪、健康教育和轉診協助，推動優質資源下沉。
而將縣、鄉、村有效鏈接的便是信息化。據魏雪松介紹，該縣開發的“平陽縣慢病管理系統”，實現縣、鄉、村患者信息（病史、檢驗結果等）共享，并探索將民辦醫療機構接入衛生局域網，逐步消除“數據孤島”。
記者在平陽縣人民醫院醫共體蕭江分院看到，所有已經簽約家庭醫生的患者在該院慢性病一體化門診就診時，醫生的操作臺均可以智能篩選出“兩慢病”高危人群，并標記出該患者慢病管理的所有信息。
該院院長鄭志豐表示，醫護人員在診前先將患者的信息進行標準采集，診中過程則需要醫生通過《國家基層高血壓/糖尿病防治管理指南》，結合診前數據及必要檢驗結果，完成臨床確診，并對確診患者按病情分級（高血壓綠/黃/紅三級、糖尿病綠/黃兩級），同時評估并發癥風險（如心血管事件、腎病），結合路徑化檢驗檢查提示開展指標監測。診后環節則充分發揮三級聯動，系統根據患者風險等級設定隨訪周期，基層健康管理團隊補充未完成的隨訪。
那么，如何確保“兩慢病”的健康管理質量呢？
對此，魏雪松表示，該縣圍繞“結構-過程-結果”三個維度，構建覆蓋全周期的質量控制體系，并依托信息化手段與績效激勵的深度融合，推動服務持續優化。
比如，該縣建立了涵蓋65項指標的全周期質控評價體系，通過“入徑率”“轉診到位率”“血壓/血糖控制率”“并發癥發生率”及“人均醫療費用”等核心成效指標動態監控健康管理水準。
同時，縣級質控中心每月組織專家開展質控流程與信息系統的專題培訓，抽取鄉鎮數據與縣域醫共體轉診記錄進行交叉比對，發現未規范評估或轉診的情況，及時開展現場督導。
2023年11月1日，平陽縣正式被納入“中蓋項目”二期項目實施地區，結合該縣前期在緊密型縣域醫共體建設的積累優勢，在“中蓋項目”的支持下，平陽縣構建對兩類患者的主動發現機制、干預評價機制、動態監測機制和信息共享機制，通過主動干預、健康促進、政策支撐，從而降低因病致貧、因病返貧的風險。
葉永勝表示，自“平陽縣慢病管理系統”全面應用后，該縣診前服務流程規范率超80%，雙向轉診量增長20%以上，非醫療干預處方開具率達80%，管理連續性與規范性顯著提升。
其中，高血壓診間隨訪率從2.06%升至27.52%，糖尿病診間隨訪率從20.74%升至29.70%，高血壓患者規范管理率從63.28%提升至73.75%，糖尿病患者規范管理率從63.59%提升至72.79%。“兩慢病”健康管理人群醫療住院總費用增速從年均2023年21.11%降至2024年12.83%。
“不過，當前仍需要疏通政府相關部門之間體制問題，繼續健全信息化系統功能，提升基層服務能力，協同跨機構之間的合作與資源共享，精準計算醫保預算與績效激勵機制，提升醫務人員積極性，最終讓患者利益最大化。”魏雪松表示。
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