南方財經全媒體記者 孫詩卉
近日，國家金融監督管理總局人身險司披露，正在研究制定《關于提升健康保險服務保障水平的指導意見》，擬從推動供需更加適配、提升行業經營能力、加強健康保險監管、優化健康保險發展環境等方面，提出健康保險下一步發展路徑，進一步明確健康保險各險種的發展重點方向和任務。
加大對創新藥的保障支持力度
值得注意的是，金融監管總局指出，商業健康保險已成為基本醫保之外重要的創新藥支付方式，創新藥保障力度逐年增強，支付規模持續擴大。
據統計，2024年商業健康保險對創新藥械的總賠付金額約為124億元，該支付規模連續三年高速增長，年復合增長率達103%。
2024年，《國務院關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》（國發〔2024〕21號，以下簡稱《若干意見》）明確要求，擴大健康保險覆蓋面；將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍；試行區域保險藥械目錄。
金融監督管理總局表示，正在研究制定的《關于提升健康保險服務保障水平的指導意見》鼓勵將更多醫療新技術、新藥品、新器械應用納入健康保險保障范圍，持續加大對創新藥的保障支持力度，推動生物科技和生物制造產業發展。
目前，市場上商業醫療保險產品已形成“全覆蓋、多層次”的保障體系，按通俗名稱劃分，大致可分為惠民保、百萬醫療險、中端醫療險、高端醫療險等幾個層次，在不同范圍內涵蓋創新藥保障責任。
其中，百萬醫療險產品一般對醫院內用藥不限藥品范圍，還包含醫保目錄外責任，擴展院外購買特藥特械的醫療費用保障；中高端醫療險一般對院外購藥品不限清單，部分產品將細胞免疫療法、質子重離子療法、CAR-T等先進治療藥品責任納入保障范圍。保險業還針對創新藥品和治療方式推出了特藥醫療保險、細胞免疫療法醫療保險等專屬產品。
金融監管總局指出，隨著支付方式改革、“雙通道”等政策措施的不斷完善，商業醫療保險所承保藥品面臨的入院難問題可望逐步解決，相關創新藥的可及性也將穩步提升，實現商業健康保險對創新藥品更大的支付作用。
商保是創新藥多元支付探索的關鍵
近年來，我國創新藥領域蓬勃發展，新藥新技術層出不窮，但同時也面臨同質化競爭加劇、企業價格期待與醫保支付能力有落差、多元支付潛力有待激發等問題。據《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》，當前創新藥支付結構中，醫保覆蓋44%，個人支付近50%，商保僅占7.7%，存在較大提升空間。
中國目前已躍居全球第二大藥品支出市場，年均復合增長率超過3%，創新藥成為市場增長的主要驅動力。復旦大學公共衛生學院副教授張璐瑩認為，在基本醫療保險難以全面覆蓋所有創新藥物的背景下，商保支付是促進醫藥產業創新發展的新動力。
不過，對于商保支付探索仍然面臨藥企與險企協商機制不暢、醫療場景落地存在堵點，以及數據孤島制約精準定價和賠付效率等問題。武漢大學董輔礽經濟社會發展研究院副院長王健指出，國際上的管理準入協議（MEAs）模式——如英國NHS藥品返利計劃、美國PBM藥品福利管理模式、加拿大pCPA聯合談判機制等，為我國提供了豐富的實踐經驗和可借鑒的模式。在中國，也涌現出療效保險計劃、金融分期、慈善贈藥、醫保后長程計劃等創新模式。針對中國實踐，他建議推動醫保、商保、藥企及醫療機構間的深度合作，探索“價格支付上限”和“數量支付上限”兩種風險共擔路徑，提升創新藥的支付能力和可持續性。
宸汐健康首席醫藥官王正玨建議，應通過政府部門、保險公司、制藥企業與生態伙伴的四方協同，在多層次保障體系下構建“健康險-藥企價值共生體”，推動商業健康保險從傳統的“經濟補償者”轉型升級為集“健康管理、支付創新與生態整合”三位一體的價值體系。
目前而言，與特藥相關的保險產品通常會用保司數據、醫保數據、藥企數據和海外研究數據作為定價基礎，再對產品定價進行動態調整，以確保產品的穩定性，實現保障的可持續性。不過相關業內人士指出，在險企和藥企的合作過程中，雙方也需建立完善的數據安全與價格保密機制，明確數據使用邊界，為可持續合作提供制度保障。
健睿康諾咨詢業務負責人黃東臨指出，要構建“多方風險共擔、數據互聯互通、支付工具創新”的可持續生態圈，商保是撬動生態的關鍵支點，而政府需在政策設計、數據開放與跨部門協作中發揮核心作用。
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