21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 閆碩 北京報(bào)道
日前，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》（以下簡稱《意見》），其中醫(yī)療部分主要聚焦“醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程”和“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”（以下簡稱“商保目錄”），推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及更多群眾，擴(kuò)大基礎(chǔ)民生服務(wù)普惠性。
所謂醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程，即通過補(bǔ)齊基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系短板，讓群眾就近就便獲得公平可及、系統(tǒng)連續(xù)、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。去年12月舉行的中央經(jīng)濟(jì)工作會議和今年政府工作報(bào)告都明確提出：實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程。
資深醫(yī)改專家徐毓才向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，十多年前我國便把“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”作為醫(yī)改的工作重心，經(jīng)過多年深入推進(jìn)，基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力已經(jīng)有很大的提升，但仍有需要改進(jìn)的方面。從此次文件上看，一開始便強(qiáng)調(diào)“共享”，這是以往沒有提過的，對強(qiáng)基工程的持續(xù)探索有關(guān)鍵作用。
對于商保目錄，今年3月底，由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會牽頭的商保目錄A系初稿開始向行業(yè)征求意見。綜合多位業(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者的介紹，商保目錄的落地一方面可以助力滿足群眾多樣化的醫(yī)療保障需求，另一方面則對解決創(chuàng)新藥支付難題有重大意義，助推創(chuàng)新藥發(fā)展。
醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，目前商保目錄A系初稿已經(jīng)基本成型，此番再次強(qiáng)調(diào)也表達(dá)了相關(guān)部門對探索多元支付體系的重視。
深入推進(jìn)強(qiáng)基工程
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是人民群眾健康的“守門人”。經(jīng)過多年發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系相對健全，現(xiàn)有超過60萬所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為老百姓提供日常的預(yù)防、保健、康復(fù)以及醫(yī)療服務(wù)，超過500萬名基層醫(yī)務(wù)人員工作在基層一線。
為推動(dòng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加公平可及，去年12月，中央經(jīng)濟(jì)工作會議在部署2025年重點(diǎn)工作時(shí)，明確提及“實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程”，今年政府工作報(bào)告中，又強(qiáng)調(diào)2025年“促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程。”
今年3月，在十四屆全國人大三次會議期間，國家衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人明確，通過強(qiáng)基層、固基礎(chǔ)、保基本，將醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程進(jìn)行細(xì)化和實(shí)化。
徐毓才指出，強(qiáng)基層主要在硬件配置，固基礎(chǔ)是人才隊(duì)伍建設(shè)方面，保基本則主要是醫(yī)保方面的政策。目前強(qiáng)基層難度較大，主要在于各機(jī)構(gòu)之間缺乏協(xié)同。從宏觀上看，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系比較健全，比如從省到市再到縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都比較健全，但這些機(jī)構(gòu)都是獨(dú)立運(yùn)行的，資源不共享，縱向和橫向都缺乏協(xié)同。這是當(dāng)下強(qiáng)基層面臨的最突出的問題。
日前印發(fā)的《意見》指出：推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源共享。推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)模式、管理體制和運(yùn)行機(jī)制。實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程，推動(dòng)城市醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉，逐步實(shí)現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)全覆蓋。支持高水平醫(yī)院人員、服務(wù)、技術(shù)、管理等向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下沉，推進(jìn)城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。
徐毓才表示，過去一般提的就是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“擴(kuò)容和均衡布局”，后來又強(qiáng)調(diào)“擴(kuò)容下沉和均衡布局”，但這次在醫(yī)療部分開頭便強(qiáng)調(diào)“共享”。過去在醫(yī)療資源配置方面確實(shí)存在一些問題，比如資源重復(fù)建設(shè)，導(dǎo)致浪費(fèi)比較嚴(yán)重，內(nèi)卷也比較嚴(yán)重。而這次強(qiáng)調(diào)通過“共享”推動(dòng)有限資源發(fā)揮最大效益。比如在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，如果某些醫(yī)療設(shè)備不再需要配置，就盡量不配置。
醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體在強(qiáng)基工程中扮演著重要角色。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，截至2023年底，全國共建成各種形式的醫(yī)聯(lián)體1.8萬余個(gè)。另有數(shù)據(jù)顯示，截至2024年8月底，我國緊密型縣域醫(yī)共體數(shù)量已發(fā)展到2171個(gè)。
“醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體目前多地都在推行，但很多地方推的其實(shí)都是表面化的事情，比如發(fā)個(gè)文件、掛個(gè)牌子、出個(gè)方案，并沒有真正深入探索，總體上做得還不夠。”徐毓才指出。
事實(shí)上，相關(guān)部門對醫(yī)共體的建設(shè)也有了更為具體的要求。在上述會議期間，國家衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在強(qiáng)基層方面，要進(jìn)一步推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)90%以上縣域達(dá)到緊密型標(biāo)準(zhǔn)，到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
此外，《意見》也強(qiáng)調(diào)，支持高水平醫(yī)學(xué)人才向縣級醫(yī)院下沉，重點(diǎn)強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)短板專業(yè)建設(shè)，因地制宜培育辦好基層特色專科，提高常見病多發(fā)病診治水平，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高服務(wù)能力。推動(dòng)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推廣“分布式檢查、集中式診斷”醫(yī)療服務(wù)模式。
商保目錄加速落地
《意見》聚焦的“商保目錄”也引發(fā)業(yè)內(nèi)廣泛熱議。
近年來，在政策驅(qū)動(dòng)、技術(shù)發(fā)展、資本涌入等多重因素的影響下，我國藥企持續(xù)加大對創(chuàng)新藥的投入，創(chuàng)新藥有了長足的發(fā)展。比如，在2025年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會上，中國學(xué)者有73項(xiàng)研究入選口頭報(bào)告環(huán)節(jié)，創(chuàng)亞洲國家紀(jì)錄；今年1-5月，國家藥監(jiān)局累計(jì)批準(zhǔn)20余款1類創(chuàng)新藥上市，刷新近五年同期紀(jì)錄。
但是，在創(chuàng)新藥支付方面，多方不得不面對一個(gè)現(xiàn)實(shí)：目前個(gè)人支付比例仍然較高，商保支付比例較低。根據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》公布的數(shù)據(jù)，截至2024年末，我國創(chuàng)新藥市場銷售規(guī)模達(dá)1620億元，其中醫(yī)保支付占比約為44%、個(gè)人現(xiàn)金支付占比為49%、商業(yè)健康險(xiǎn)支付占比僅為7.7%。
醫(yī)保的定位是保基本，單純依靠醫(yī)保滿足不了臨床需求，需要商保目錄來解決支付問題。徐毓才表示，在看病過程中，基本醫(yī)保不報(bào)銷的那部分藥品如何用、如何報(bào)銷，需要一個(gè)目錄來管理。這涉及醫(yī)保、商保體系協(xié)同的問題，需要整合基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、民政救助等各方面，目前還需要持續(xù)推進(jìn)。
某保險(xiǎn)研究機(jī)構(gòu)原負(fù)責(zé)人向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，創(chuàng)新藥的發(fā)展離不開商保的多元支付支持。當(dāng)前創(chuàng)新藥保障缺口大，受DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革以及醫(yī)院績效考核等因素影響，創(chuàng)新藥在醫(yī)院的使用受到限制，如腫瘤特藥使用強(qiáng)度遠(yuǎn)低于歐美國家。雖然商業(yè)健康險(xiǎn)在創(chuàng)新藥支付方面有所探索，但規(guī)模有限，且結(jié)構(gòu)分布不均衡。
今年2月，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會組織部分保險(xiǎn)公司召開主題座談會，推動(dòng)構(gòu)建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。所謂“全覆蓋”，即通過建立健全ABCDE目錄體系，逐步將醫(yī)保目錄外藥品擴(kuò)展覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負(fù)面清單權(quán)利），給予消費(fèi)者更加自由的選擇權(quán)。3月28日至4月11日，A系初稿已向行業(yè)征求意見。
根據(jù)公開信息，對于A系目錄，工作組統(tǒng)計(jì)了29個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，針對其中2619種特定藥品目錄，按照高頻原則排序，同時(shí)與保費(fèi)總量大、覆蓋人群廣的重點(diǎn)省、自治區(qū)、直轄市產(chǎn)品情況進(jìn)行比照，梳理形成初稿，共包括19種適應(yīng)癥。
趙衡表示，與醫(yī)保不同，商保的核心是以保險(xiǎn)產(chǎn)品為導(dǎo)向，根據(jù)市場上的需求差異來開發(fā)不同類型的產(chǎn)品。不同的籌資水平的保障能力也不同，籌資水平差異過大，顯然不適合放在一個(gè)資金池中來分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。因此，商保藥品目錄的核心原則就是建立多層級藥品目錄體系。與醫(yī)保的保基本不同，商保是建立在用戶對中遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)保障的認(rèn)知和愿意為此支付的能力之上的。因此，商保的用戶也更能接受多層級的藥品目錄體系。
此次的《意見》也再次強(qiáng)調(diào)：完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整機(jī)制，制定出臺商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。
“商業(yè)健康險(xiǎn)是降低個(gè)人支付比例最可行的一條路徑。商保目錄的最終落地，將進(jìn)一步保障群眾的多樣化醫(yī)療需求。同時(shí)，也將在一定程度上打破創(chuàng)新藥支付困局，利好創(chuàng)新藥發(fā)展。”上述保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)原負(fù)責(zé)人表示。
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