21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 閆碩 北京報(bào)道
集中帶量采購(gòu)是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的重要舉措。自2018年以來(lái)，國(guó)家先后組織10批藥品集采和5批高值醫(yī)用耗材集采，累計(jì)成功采購(gòu)435種藥品。集采工作正被規(guī)范化制度化常態(tài)化開(kāi)展，第11批藥品集采也即將到來(lái)。
對(duì)集采而言，相比前期的報(bào)價(jià)、開(kāi)標(biāo)，最終能否有序落實(shí)更為關(guān)鍵。第十批集采于今年4月30日落地執(zhí)行，如今已近兩個(gè)月，“88個(gè)中選品規(guī)中，我們有集采任務(wù)21個(gè)品規(guī)，目前已采購(gòu)17個(gè)，4個(gè)藥品沒(méi)有采購(gòu)，因?yàn)槭菆?zhí)行初期，有配送協(xié)調(diào)問(wèn)題、原有庫(kù)存問(wèn)題，藥品采購(gòu)進(jìn)度處于合理推進(jìn)范圍。”安徽省池州市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱琿向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者介紹道。
“處于合理推進(jìn)范圍”是多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的執(zhí)行情況。但也需要指出，仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然存在“報(bào)而不采”、“采購(gòu)進(jìn)度滯后”等問(wèn)題；另外從供應(yīng)端看，仍有部分醫(yī)藥企業(yè)依然存在未及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂采購(gòu)合同，以及無(wú)法正常保障供應(yīng)等情況。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，當(dāng)前醫(yī)藥集采的落地執(zhí)行與以前相比有一定的優(yōu)化，執(zhí)行效率有所提高，比如有些地方要求中選結(jié)果執(zhí)行以后一定時(shí)間內(nèi)必須完成進(jìn)院的采購(gòu)，并建立數(shù)據(jù)核查機(jī)制，部分地區(qū)強(qiáng)制要求帶碼招標(biāo)，帶碼采購(gòu)，通過(guò)追溯碼進(jìn)行全流程監(jiān)管。但整體來(lái)看，目前協(xié)同效率還不夠高，精細(xì)化管理還有提高的空間。
在此背景下，近日北京、天津、新疆等多地發(fā)布通知，推動(dòng)集采結(jié)果穩(wěn)妥有序落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)遵循并支持集中帶量采購(gòu)機(jī)制，履行“帶量”的核心要求，促進(jìn)“采、供、用、報(bào)”有序銜接。
健全常態(tài)化監(jiān)測(cè)機(jī)制
去年12月，第10批藥品集采開(kāi)標(biāo)前夕，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于完善醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)和執(zhí)行工作機(jī)制的通知》，在原有政策基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)和執(zhí)行工作機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)遵循并支持集中帶量采購(gòu)機(jī)制。
在政策的不斷完善與促進(jìn)下，集采的落地執(zhí)行也在持續(xù)優(yōu)化，但也存在一些問(wèn)題。聚焦需求端，仍有部分醫(yī)院存在對(duì)中選品種“報(bào)而不采”、“采購(gòu)進(jìn)度滯后”等情況。
對(duì)此，朱琿向記者詳細(xì)分析道，有多重因素影響集采的采購(gòu)進(jìn)度。首先，醫(yī)院報(bào)量不合理，如填報(bào)集采數(shù)量單位差錯(cuò)（統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是粒/片，醫(yī)院按盒報(bào)量）、規(guī)格錯(cuò)誤（如50mg按12.5mg，報(bào)量大了4倍）、前期滯銷(xiāo)或庫(kù)存量較大藥品本應(yīng)少報(bào)量或不報(bào)量、采購(gòu)量受波動(dòng)影響的本應(yīng)少報(bào)量或不報(bào)量（如防疫期間采購(gòu)異常增多、庫(kù)存較大的藥品）。
其次，藥品采購(gòu)不合理，未及時(shí)控制非中選藥品采購(gòu)量，臨床、患者對(duì)原有、在用藥品接受度高，新中選藥品臨床使用推進(jìn)難度大；同一藥品多廠家、多規(guī)格均分配集采量（醫(yī)療機(jī)構(gòu)被動(dòng)，由省平臺(tái)自動(dòng)分配），醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)難度大，對(duì)臨床使用也有諸多不便。
“再次，藥品規(guī)格改變、疾病譜改變也會(huì)導(dǎo)致原有藥品滯銷(xiāo)，以后者為例，如抗結(jié)核藥品大多進(jìn)入集采，但近年來(lái)結(jié)核發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)；再如出生率減少，保胎藥、新生兒用藥需求量下降等。此外，藥品價(jià)格大幅下降以后，患者及臨床醫(yī)師也會(huì)對(duì)藥品療效存疑。”朱琿說(shuō)。
北海市醫(yī)保局張敬鵬日前發(fā)文指出，部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在“報(bào)而不采”、“采購(gòu)進(jìn)度滯后”等問(wèn)題，主要是由于兩方面原因，一方面，醫(yī)生臨床用藥習(xí)慣與觀念成為阻礙；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與配送企業(yè)存在長(zhǎng)期合作利益關(guān)系，個(gè)別非集采產(chǎn)品暗藏更高回扣、返利或其他隱性利益，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿采購(gòu)中選品種。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局最新政策安排，各批次集采執(zhí)行第3個(gè)月起各地需開(kāi)展排查梳理，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快完成進(jìn)院工作。多地發(fā)布的通知中也明確，強(qiáng)化集采結(jié)果主體責(zé)任落實(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為集采結(jié)果的主體，確保中選結(jié)果執(zhí)行3個(gè)月內(nèi)進(jìn)院采購(gòu)。
各地也強(qiáng)調(diào)健全常態(tài)化監(jiān)測(cè)機(jī)制，以天津?yàn)槔?月23日，天津市醫(yī)保局等多部門(mén)發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)集采結(jié)果穩(wěn)妥有序落實(shí)的通知》，指出動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每個(gè)采購(gòu)品種、每家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的采購(gòu)進(jìn)度、采購(gòu)量占比情況，對(duì)中選藥品和耗材采購(gòu)進(jìn)度低于序時(shí)進(jìn)度、非中選藥品和耗材采購(gòu)量占同品種藥品耗材總采購(gòu)量比例超出相關(guān)文件規(guī)定的，通過(guò)信息系統(tǒng)自動(dòng)示警，按季度出具完成情況報(bào)告，指導(dǎo)各區(qū)醫(yī)保部門(mén)督促轄區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)履約。
優(yōu)化考核方式
目前，部分地區(qū)仍然存在機(jī)械地要求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要完成一定采購(gòu)量的情況，在集采考核方面還存在一些問(wèn)題。
“一些重點(diǎn)監(jiān)控藥品很可能會(huì)由于特殊情況無(wú)法完成報(bào)量，比如抗生素，如果醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)前一年的量報(bào)出去，但可能會(huì)因今年環(huán)境發(fā)生變化而完成不了。抗生素少用其實(shí)是好事，但對(duì)醫(yī)院的考核可能會(huì)造成影響。因此，在考核時(shí)應(yīng)該具體問(wèn)題具體分析。”金春林指出。
對(duì)此，金春林建議，可以設(shè)置一些豁免清單，允許例外，對(duì)一些因公共衛(wèi)生事件、指南變更或者納入重點(diǎn)監(jiān)控目錄等導(dǎo)致需求變化的品種，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，相關(guān)部門(mén)復(fù)核，允許醫(yī)院沒(méi)有完成采購(gòu)量。此外，對(duì)企業(yè)配送不及時(shí)造成的用量缺口，也要允許醫(yī)院沒(méi)有完成采購(gòu)任務(wù)。
朱琿表示，應(yīng)推進(jìn)集采考核省域一體化，個(gè)別醫(yī)院、個(gè)別區(qū)域報(bào)量藥品不能完成確實(shí)有客觀因素，在提供書(shū)面匯報(bào)情況之后相關(guān)部門(mén)應(yīng)予以采納。強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成采購(gòu)量，可能會(huì)產(chǎn)生滯銷(xiāo)、醫(yī)療資金浪費(fèi)等問(wèn)題。
相關(guān)政策也在推動(dòng)各地優(yōu)化考核方式。以北京為例，6月5日，北京市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于完善醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)和執(zhí)行工作機(jī)制的通知》，指出因納入國(guó)家和本市重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄、發(fā)生公共衛(wèi)生事件、臨床指南藥物推薦級(jí)別變化、抗菌藥物使用限制、醫(yī)保目錄調(diào)整等，導(dǎo)致臨床需求發(fā)生重大變化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完成中選藥品約定采購(gòu)量的，考核中不要求必須完成約定采購(gòu)量，僅要求體現(xiàn)優(yōu)先使用中選藥品和耗材，可參照該藥品協(xié)議約定比例按中選藥品使用占比考核。
對(duì)于短缺藥、急搶救藥和季節(jié)性用藥等特殊品種，在考核合理優(yōu)先使用中選藥品的同時(shí)，要把保障供應(yīng)作為重要考量因素。
另外，北京市醫(yī)保局也明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映中選藥品出現(xiàn)供應(yīng)問(wèn)題的，經(jīng)醫(yī)藥集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)核實(shí)后，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)備供企業(yè)藥品可直接視作采購(gòu)中選藥品，并享受醫(yī)保資金結(jié)余留用政策；采購(gòu)非中選藥品的，相應(yīng)的用量不計(jì)入集采執(zhí)行情況考核范圍。
提高資金運(yùn)轉(zhuǎn)效率
集采的落地執(zhí)行需多方共同參與，除醫(yī)藥機(jī)構(gòu)這一需求端外，作為供應(yīng)端的醫(yī)藥企業(yè)也會(huì)因一些特殊情況影響集采落地進(jìn)程。
朱琿向記者表示，集采中選藥品配送權(quán)在中選廠家，廠家合作配送企業(yè)單一，配送企業(yè)配送覆蓋面有限，配送不及時(shí)將影響醫(yī)院的采購(gòu)進(jìn)度。不僅如此，部分生產(chǎn)廠家由于產(chǎn)能不足，或者本區(qū)域內(nèi)任務(wù)量較少，都會(huì)導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)供貨不及時(shí)。
金春林也指出，目前企業(yè)違約情況仍舊存在，一部分是由于中標(biāo)以后生產(chǎn)環(huán)境發(fā)生變化，比如原料漲價(jià)，導(dǎo)致企業(yè)不愿意簽約，或者選擇性供應(yīng)。另外，對(duì)一些中標(biāo)價(jià)格比較低的藥品而言，配送費(fèi)用可能較高，像一些對(duì)冷鏈要求高的生物制品，企業(yè)不愿配送。
“要加強(qiáng)對(duì)違約企業(yè)的約談，用好信用評(píng)級(jí)，對(duì)違約企業(yè)進(jìn)行相應(yīng)的懲戒。同時(shí)，要開(kāi)展對(duì)企業(yè)供應(yīng)能力的預(yù)判與彈性調(diào)配，通過(guò)追溯碼可以實(shí)時(shí)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的庫(kù)存水平，對(duì)用量增長(zhǎng)比較快的產(chǎn)品，企業(yè)要提前備供。此外，也可以設(shè)置評(píng)分管理機(jī)制，部分地區(qū)已在實(shí)施，將配送率、訂單響應(yīng)時(shí)間、機(jī)構(gòu)投訴等作為指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，作為企業(yè)日后參與投標(biāo)的參考依據(jù)。”金春林說(shuō)。
值得一提的是，多地也在提高資金運(yùn)轉(zhuǎn)效率。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)保、醫(yī)院、企業(yè)之間存在大量的“三角債”問(wèn)題。近幾年，國(guó)家醫(yī)保局積極推出各種政策推動(dòng)解決相關(guān)問(wèn)題。今年的重點(diǎn)工作就包括“推動(dòng)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算”。
醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算是破解尾款瓶頸的核心路徑，部分地方在開(kāi)展直接結(jié)算后，企業(yè)的貨款結(jié)算周期從原來(lái)的至少6個(gè)月縮減為30天左右。
各地均在強(qiáng)調(diào)持續(xù)推動(dòng)該配套支持政策，如6月24日，新疆醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于做好國(guó)采第九批等部分集采藥品集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果執(zhí)行工作的通知》中便強(qiáng)調(diào)：推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，并按要求及時(shí)清算收回，確保集采中選產(chǎn)品生產(chǎn)供應(yīng)。
天津也明確，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，提高資金運(yùn)轉(zhuǎn)效率，賦能醫(yī)藥企業(yè)健康發(fā)展。數(shù)據(jù)顯示，自2020年7月天津率先實(shí)施藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)醫(yī)保基金直接結(jié)算以來(lái)，累計(jì)直達(dá)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的貨款已突破126.7億元大關(guān)，緩解了企業(yè)的“回款焦慮”。
“醫(yī)保直接結(jié)算的范圍還可以進(jìn)一步擴(kuò)大，時(shí)效要求也可以進(jìn)一步加強(qiáng)。除直接結(jié)算外，還可以探索預(yù)付金制度、周轉(zhuǎn)金制度等。另外，也可以打通信息壁壘和強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制，比如對(duì)接稅務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)結(jié)算申請(qǐng)、發(fā)票核驗(yàn)、資金撥付全流程的線上化。”金春林說(shuō)。
隨著相關(guān)政策的不斷出臺(tái)，集采從報(bào)價(jià)到落地執(zhí)行都在持續(xù)被優(yōu)化。無(wú)論對(duì)醫(yī)院還是企業(yè)來(lái)說(shuō)，都需要進(jìn)一步壓實(shí)主體責(zé)任、強(qiáng)化全流程管理，唯有此，方能更好推進(jìn)集采規(guī)范化、制度化、常態(tài)化。
本文鏈接：集采常態(tài)化下的“落地考”：如何打通執(zhí)行堵點(diǎn)？http://www.sq15.cn/show-9-55525-0.html
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