21世紀經濟報道記者 韓利明 上海報道
日前，湖南省醫保局官網發布《關于開展2025年醫療保障基金省級飛行檢查的通告》（下稱《湖南醫保飛檢》），明確于2025年7月至9月開展醫保基金專項檢查，全面核查2023 年1月1日至2025年6月30日期間醫保基金使用情況。
作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫保基金安全關乎每一位參保者的切身利益。今年1月，國家醫保局便已提前部署，啟動2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作，首次將自查主體從定點醫療機構拓展至定點醫療機構和定點零售藥店兩類。
隨著自查自糾工作進入尾聲，4月起，國家醫保局以“四不兩直”（不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場）的檢查方式，對全國定點醫藥機構開展飛行檢查。
與此同時，省級層面的醫保飛檢工作也在緊鑼密鼓推進，遼寧、河南、河北、福建、上海等多地已相繼官宣啟動省級飛檢，檢查對象覆蓋定點醫療機構、定點零售藥店、參保人及醫保經辦機構，且均沿用“四不兩直”模式，檢查內容與形式相較往年更為全面細致，彰顯出強化醫保基金監管的決心。
多維靶向高風險領域
飛行檢查作為醫保基金監管的“利劍”，由國家或省級醫療保障行政部門主導實施，以“不預先告知”的突襲方式深入定點醫藥機構開展現場監督。
其三大核心特征尤為顯著：一是采用“以上查下、交叉互查”機制；二是專業化程度較高，整合醫保、衛生健康、藥監等領域力量，實現醫保、醫療、醫藥、財務、信息等全條線協同監督；三是通過集中化、規模化作業，組建政策、醫療、財務、信息等專項工作小組，既明確分工又高效聯動，大幅提升檢查效能。
此次《湖南醫保飛檢》披露檢查對象精準鎖定高風險領域，涵蓋醫保基金赤字風險統籌區、住院率畸高或業務量異常增長的統籌區與定點醫藥機構、藥品追溯碼應用滯后單位，以及存在重點問題線索的區域與機構。
具體來看，針對定點醫療機構，重點核查拉攏誘導虛假住院、空刷套刷醫保、無資質人員違規診療、偽造醫學文書等行為；嚴查超長住院、頻繁及結隊住院，以及利用特殊群體優厚待遇騙保等亂象。同時，針對異地就醫、處方流轉違規，醫保支付改革中的“高套分組、沖高點值、轉嫁費用”，藥品采購違規，以及基金管理制度漏洞等問題展開全面排查。
資深醫改專家徐毓才向21世紀經濟報道解釋，“在DRG付費背景下，高套分組指醫療機構將原本權重較低的病組，通過違規手段套用至權重更高的病組，以獲取更高醫保支付額度。這種行為聚焦于單個病例的違規操作，通過篡改病例分型、虛增診斷復雜度等方式實現‘個案套利’。”
“‘沖高點值’則是醫療機構從整體層面提高醫保支付總額的手段。除單個病例的‘高套病組’外，還通過擴大收治患者規模實現目標。”徐毓才進一步解釋，“部分醫院存在‘低標準住院’問題，即將不符合住院指征的患者納入住院治療，人為增加住院人次，從而提高醫保支付的總量。”
針對定點零售藥店的檢查同樣靶向突出，嚴查空刷套刷憑證、偽造處方、參與倒賣“回流藥”、串換藥品等違規行為，重點整治“假病人”“假處方”等欺詐手段，并對國家醫保局問題清單的自查整改情況進行核驗。
事實上，隨著省級飛檢有序推進，多地也進一步拓展監管邊界。以遼寧為例，5 月19日印發的檢查方案中將參保人、醫保經辦機構納入檢查范圍。其中，參保人重點核查參與欺詐騙保、倒賣藥品等行為；醫保經辦機構則圍繞協議履行、待遇審核、風險防控、智能監管應用及歷史問題整改等維度展開全方位檢視。
首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道表示，參保人是醫保支付鏈條上必不可少的一環節，包括飛檢在內的基金監管走向縱深，就必然覆蓋到參保人，做好權益保護、權利宣教和義務檢查。此舉也符合《中華人民共和國醫療保障法（草案）》、新業態、醫保大數據等趨勢方向。
騙保仍存，醫保監管“利劍”高懸
盡管監管部門持續保持高壓打擊態勢，醫保基金違規使用現象仍屢禁不止。
今年年初，重慶市第一中級人民法院有判決書顯示，通過虛增特病病人購買特病藥品數量的方式，藥房經營者和他人共謀，騙取醫保報銷資金。涉案魏某和鐘某詐騙金額達211萬余元，兩人因此犯詐騙罪領刑。
此外，上海市公安局在7月3日召開的新聞發布會上也通報指出，2025年以來，上海警方深入推進打擊欺詐騙保專項行動，成功搗毀7個醫保詐騙團伙，抓獲犯罪嫌疑人130余名，涉案金額達1400余萬元。與此同時，上海市醫保部門通過線上稽核與現場檢查相結合的方式，對1657家定點醫藥機構開展全面排查，累計追回醫保基金3.07億元。
其中，上海市公安局虹口分局刑偵支隊在刑偵總隊的指導下會同市醫保局，成功搗毀了一個以定點醫療機構為主體的醫保詐騙團伙。市醫保局已對涉案的兩家民營中醫館（上海逸養中醫門診部、上海三針堂中醫門診部）暫停醫保結算并中止醫保服務協議，同時對涉案制藥公司予以停業整頓。
維護醫保基金安全關系到醫療保障制度和醫療事業的健康持續發展。但由于醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多，騙保行為手段多樣化，隱蔽性較強，常規督導檢查很難發現問題，導致欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢比較嚴峻。
為破解監管困局，近年來，伴隨飛檢行動，智能監管也已逐漸成為醫保基金監管的主要手段。今年4月，國家醫保局發布《關于開展智能監管改革試點的通知》，提出推動全國醫保系統智能監管子系統應用成效提升，實現監管關口前移，從源頭上減少使用醫保基金違法違規行為發生。
值得關注的是，大數據驅動的監管創新在2025年持續升級。自7月1日起，醫保定點醫藥機構銷售藥品時，必須掃描藥品追溯碼方可進行醫保結算，這一舉措為精準打擊藥品領域欺詐騙保提供了技術支撐。
數據顯示，截至2025年3月20日，已有超過350家藥耗生產、流通企業對接平臺，上傳及下載本企業產品的追溯信息，同時有近8000家藥耗生產、流通企業咨詢追溯信息上傳查詢相關情況，并積極籌備對接上傳工作。
“國家醫保局等部門今年部署應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動，目前已完成第一階段核查任務。”國家醫保局基金監管司監管二處處長楊玲日前表示，8月份要開展新一輪的定點醫藥機構的違法違規檢查；10-12月份是集中攻堅階段，對藥品追溯碼的疑點數據以及引起的違法違規和欺詐騙保行為開展嚴厲打擊。
此外，第三方機構也在深度參與醫保基金檢查工作。21世紀經濟報道記者注意到，云南省、常熟市、吉安市等多地醫保局也先后發布有關基金監管第三方服務項目的招標結果。各地正積極通過第三方機構和大數據，對醫療機構的基金使用行為展開全程監管。
“智能監管、第三方專業團隊與醫保部門同向發力，需要比較明確的醫保部門支持，能圈出范圍和重點，即需要明確一套游戲規則。也學自查自糾、抽查復查這種，使風險可控，比較公平。”仲崇明指出，必須更加尊重定點醫藥機構的經營自主權利，具體探索為定點醫藥機構及時撤回違法違規行為提供適當的諒解、鼓勵，同時嚴明法紀對各方面約束。
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