21世紀經濟報道記者 閆碩
2025年10月30日至11月3日，國家基本醫保目錄談判與商保創新藥目錄價格協商在北京全國人大會議中心舉行，為期五天，成為國家醫保局成立以來，8次醫保談判中歷時最久的一次。
與以往最大的不同在于，此次首次將商業健康保險創新藥目錄（簡稱“商保創新藥目錄”）納入政策框架，成為擴大創新藥保障范圍，構建創新藥多元支付體系的關鍵舉措。部分創新藥品可以單獨申報商保創新藥目錄或同時申報商保創新藥目錄、基本目錄。
據國家醫保局數據，此次現場談判和價格協商，共有120家內外資企業參與，其中參與基本醫保藥品目錄談判競價的目錄外藥品127個，參與商保創新藥目錄價格協商的藥品24個。
根據相關工作安排，商保創新藥目錄價格協商環節集中在11月2日下午與11月3日，兩天分別以國內企業和跨國藥企產品為主。
據多家媒體報道，與基本醫保談判相比，商保創新藥目錄的價格協商首日氛圍相對輕松，而且當天開始協商后不久，CAR-T產品便傳來好消息，合源生物的CAR-T藥物協商成功。此外，也有多款產品釋放出可以期待的消息。
國家醫保局透露，新版基本醫保藥品目錄及首版商保創新藥目錄擬于12月第一個周末在廣州線上線下同步發布，明年1月1日起正式實施。
需要指出的是，商保創新藥目錄并不具有強制性，國家醫保局推薦給商業健康保險產品參考使用，因此，從協商成功到最終落地，還有很長的一段路要走。
CAR-T產品實現突破
對基本醫保目錄而言，創新藥企準入積極性持續高漲。根據相關資料，據不完全統計，2025年上半年國內首次獲批的抗腫瘤新藥中，有20款順利通過了形式審查，涵蓋小分子抑制劑，以及CD38單抗、CD3×CD19雙抗、HER2、ADC等前沿生物藥，適應證覆蓋多發性骨髓瘤、前列腺癌、非小細胞肺癌、乳腺癌等多個癌癥類型。
不過，基本醫保的功能定位是“保基本”，讓有限的醫保基金發揮最大效能。因此，在歷年的基本醫保目錄談判中，“50萬不談，30萬不進”便成了隱形門檻。
部分創新藥價格并不低，甚至遠超50萬元，便難以被納入基本醫保。為破解創新藥支付難題，國家醫保局今年增設了商保創新藥目錄，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創新藥，并推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。
商保創新藥目錄有121個藥品通過審查，其中有24個最終進入價格協商環節。根據工作安排，商保創新藥價格協商在基本醫保目錄談判之后開啟。11月2日下午，剛開始協商不久，便傳來“百萬抗癌藥”CAR-T產品協商成功的消息，為高值創新藥通過商保渠道降低患者負擔、提升臨床可及性奠定了良好開端。
CAR-T（嵌合抗原受體T細胞）療法是近年來腫瘤治療領域的革命性突破，通過基因工程改造患者自身的T細胞，使其具備精準識別和攻擊癌細胞的能力。2021年，復星凱瑞的阿基侖賽注射液獲批上市，成為我國首款CAR-T產品。該產品已連續四年沖擊醫保，但均未取得實質性進展。
目前，我國共有7款CAR-T產品獲批上市，有5款產品通過今年的商保創新藥目錄初審，其中3款產品押注了醫保商保“雙目錄”。據多方消息，今年5款產品均進入了商保創新藥目錄價格協商環節。
其中，合源生物的納基奧侖賽注射液已傳出協商成功的消息。該產品于2023年11月在我國獲批上市，適用于成人復發或難治性B細胞急性淋巴細胞白血病，定價為99.9萬/針，是目前已知的定價唯一低于100萬元的CAR-T產品。
另有消息指出，藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液協商進展順利。該產品于2021年9月在我國獲批上市，適用于部分淋巴瘤，定價為129萬元/針。
除CAR-T產品外，也有多款創新產品在商保創新藥目錄價格協商中值得期待。比如11月3日，在跨國藥企的“主場”中，百時美施貴寶的“O+Y”組合療法進入了價格協商環節。這是我國目前唯一獲批的雙免方案（簡稱O+Y），由納武利尤單抗注射液聯合伊匹木單抗注射液使用。
如何打通入院“最后一公里”？
目前，2025年基本醫保目錄談判和商保創新藥目錄價格協商已經結束，下一個需要關注的問題是，首個商保創新藥目錄如何落地。
惠民保作為普惠型補充保險，是商保目錄落地的主要場景。據“自然藥論”公眾號創始人張自然分析，據易聯招采數據，截至今年8月31日，已有164款惠民保產品納入了特藥，在納入惠民保產品數Top30創新藥中，超過一半（16個）通過了商保創新藥目錄專家審核，惠民保與商保創新藥目錄兩個新藥目錄融合度之高，足以表明惠民保為創新藥支付的重任在肩。
當前各地惠民保的發展情況不一，商保創新藥目錄在落地時存在一些挑戰。“商保目錄不是像醫保目錄那樣強制的，只是給各地惠民保參考，最終決定權還在各地惠民保手中，所以能納入多少個城市關鍵還是看各家藥企自己和各地惠民保溝通的情況。”醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡向21世紀經濟報道記者表示。
趙衡進一步指出，“商保在入院‘最后一公里’方面也面臨難題。因為醫保國談藥品入院也存在困難，商保一樣也會面臨這個問題。商保是沒能力去推動的，醫院比商保強勢多了，具體還要看國家醫保局的后續舉措。”
目前，在政策端，國家醫保局給予商保創新藥目錄不計入藥占比、不納入DRG/DIP付費、不參與集采替代監測的三豁免支持。
對于如何推動商保入院，首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道指出，首先是“明修棧道”，就是重視當下已經走通的創新藥進院路徑、案例，向成功者、勝利者學習。鑒于商保目前對創新藥賠付總盤子小，適宜采取自下而上的發展模式，做一些接地氣的業務嘗試。
其次是“暗度陳倉”，就是審視商保自己拿什么來賦能創新藥，從精算、精益管理、精細化管理等維度能拿出多少錢？能對醫保、醫藥、被保險人體現多少業務誠意？要在這些方面有所突破。
另外是“堅決堅持”，無論是城市定制型補充醫療保險這種屬地化為王的普惠醫療險，還是對中高凈值人群覆蓋的高端醫療險，都基于產品精算、業務運營來盤需要創新藥的品種、數量。
未來商保創新藥目錄的動態調整需要持續匹配臨床需求和產業創新節奏。仲崇明指出，商保創新藥目錄落地運行，必須搶抓起跑時間才能真正賦能創新藥，反過來也賦能自身。商保創新藥目錄首年宜以“小切口”起步打造示范效應，未來可持續發展方面必須緊扣“什么是新質生產力”“什么算高質量發展”，要從醫藥產業、被保險人那里獲得良好評價。
“關于商保創新藥目錄的動態調整，最關鍵是從該目錄運行遇到的情況、問題，明確調整方向與實施舉措。它不是無機的、呆板的，而一定是有機的、鮮活的。唯有如此，目錄才能跟上時代發展步伐。”仲崇明說。
本文鏈接：國談收官：CAR-T實現突破，首版商保目錄能否打開支付新局？http://www.sq15.cn/show-9-74280-0.html
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