21世紀經(jīng)濟報道記者 賀佳雯 北京報道
2025年7月24日，國務(wù)院新聞辦召開高質(zhì)量完成“十四五”規(guī)劃系列主題新聞發(fā)布會，國家醫(yī)療保障局局長章軻介紹“十四五”時期深化醫(yī)保改革，服務(wù)經(jīng)濟社會發(fā)展有關(guān)情況，并回答記者提問。國家醫(yī)療保障局副局長施子海、副局長李滔、副局長黃華波共同出席。
發(fā)布會上，章軻首先從五個方面介紹了“十四五”時期全國醫(yī)療保障系統(tǒng)工作成效。
在推進公平可及方面，“十四五”期間，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%左右，2024年度全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達到13.27億人。基本醫(yī)保參保長效機制不斷健全完善，醫(yī)療救助每年資助參保約8000萬人。職工和居民住院費用目錄內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在80%和70%左右。職工醫(yī)保門診共濟保障和普通門診費用統(tǒng)籌保障機制全面建立。長期護理保險制度試點深入推進，參保覆蓋達1.9億人。
在推進法治建設(shè)方面，《醫(yī)療保障法》立法持續(xù)推進，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等2部行政法規(guī)頒布實施，醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)持續(xù)強化，執(zhí)法程序逐步規(guī)范，執(zhí)法能力不斷提高。
在維護基金安全方面，醫(yī)保基金的安全網(wǎng)不斷織密扎牢，基金運行持續(xù)穩(wěn)健。截至2024年底，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余3.86萬億元。基金運行監(jiān)測不斷強化。基金監(jiān)管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事后監(jiān)督和飛行檢查等措施常態(tài)化綜合推進，累計追回醫(yī)保基金1045億元。
在推進科技賦能方面，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標準全國統(tǒng)一，醫(yī)保智能管理水平顯著提升。醫(yī)保碼、移動支付和電子處方全面應(yīng)用，群眾就醫(yī)購藥更加便捷。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次從2020年的537萬人次增加到2024年的2.38億人次，增長了44倍，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算率超過了90%。
在推進協(xié)同發(fā)展方面，建立多層次醫(yī)療保障體系，醫(yī)保各項改革持續(xù)賦能醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。即時結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算穩(wěn)步推進。國家醫(yī)保藥品目錄實現(xiàn)了全國統(tǒng)一，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達到了3159種。醫(yī)保支付方式不斷完善。藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化制度化運行。醫(yī)療服務(wù)價格改革試點有序推進，醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制全面建立。
南方財經(jīng)·21世紀經(jīng)濟報道記者提問：深化醫(yī)保支付方式改革是提高醫(yī)療資源使用效率的重要舉措。國家醫(yī)保局如何通過這些改革，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“提質(zhì)增效”，更好地滿足人民群眾看病就醫(yī)的需求？
國家醫(yī)療保障局副局長李滔回應(yīng)，近年來，國家醫(yī)療保障局在著力減輕人民群眾看病就醫(yī)負擔(dān)的同時，也更加注重發(fā)揮醫(yī)保鼓勵、支持、引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的作用，積極推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
一是醫(yī)保支付方式更加科學(xué)。“十四五”期間，醫(yī)保部門持續(xù)推進支付方式改革，目前與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算按病種付費已基本實現(xiàn)全覆蓋，基金支付實現(xiàn)了從“后付制”到“預(yù)付制”、從傳統(tǒng)的按項目付費到按病種付費、從被動付費到主動付費的轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效。醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)更有效率，診療行為更加合理，2024年，基本醫(yī)保基金支出2.98萬億元，患者個人負擔(dān)同比下降5%左右。
二是醫(yī)保支付流程更加高效。近年來，醫(yī)保基金支出持續(xù)穩(wěn)定增長，不僅為廣大參保群眾的生命健康提供了堅實保障，也為醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展提供了重要支撐。
醫(yī)保部門改革支付流程，會同財政等部門建立了醫(yī)保基金預(yù)付金制度，指導(dǎo)地方推進即時結(jié)算改革，進一步減輕醫(yī)療機構(gòu)墊資壓力。
一方面，從“事后付”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑案丁保t(yī)保部門向符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，提前預(yù)付1個月左右的醫(yī)保基金。2024年至今，全國已預(yù)付醫(yī)保基金超過1700億元。
另一方面，從“按月結(jié)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹磿r結(jié)”，將醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)的結(jié)算周期從以往的30個工作日壓縮到不超過20個工作日，部分地區(qū)還實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)申報“次日結(jié)”。截至目前，即時結(jié)算已覆蓋全國91%的統(tǒng)籌地區(qū)、48.48萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)，撥付金額5948億元。此外，醫(yī)保基金年度清算連續(xù)提速，清算完成時間較“十四五”初期提前半年左右。
三是醫(yī)保支付結(jié)果更加透明公開。國家醫(yī)保局指導(dǎo)全國各地建立了醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，定期向醫(yī)療機構(gòu)公開醫(yī)保基金支付情況，通過“亮家底”實現(xiàn)“強賦能”，幫助醫(yī)療機構(gòu)分析費用水平、結(jié)構(gòu)變化、基金使用績效等，助力醫(yī)療機構(gòu)找準定位、發(fā)現(xiàn)問題、優(yōu)化管理。
截至目前，所有統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)了與醫(yī)療機構(gòu)面對面數(shù)據(jù)發(fā)布，醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布已經(jīng)成為“開門辦醫(yī)保”的生動實踐。接下來，國家醫(yī)保局還將持續(xù)推進醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布常態(tài)化，更好賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
本文鏈接：國家醫(yī)保局答21：改革支付方式，患者個人負擔(dān)同比下降5%http://www.sq15.cn/show-4-19649-0.html
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