21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者韓利明 上海報道
隨著2025年一季報陸續(xù)披露，創(chuàng)新藥企的發(fā)展態(tài)勢呈現(xiàn)積極信號：部分已盈利企業(yè)營收實(shí)現(xiàn)同比增長，多家尚未盈利的企業(yè)虧損面也在逐步縮窄。除了通過BD模式推動研發(fā)管線轉(zhuǎn)化為常態(tài)化收入外，核心品種的商業(yè)化規(guī)模擴(kuò)大，成為眾多創(chuàng)新藥企營收的重要來源。這也意味著處在生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展鏈條后端的支付環(huán)節(jié)尤為關(guān)鍵。
舉例看，今年一季度，迪哲醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)營業(yè)收入1.6億元，同比增長96.32%，主要得益于核心產(chǎn)品舒沃替尼與戈利昔替尼自今年起正式執(zhí)行新版國家醫(yī)保目錄，產(chǎn)品銷量大幅度增加；再鼎醫(yī)藥同期產(chǎn)品收入凈額攀升21%，旗下衛(wèi)偉迦及衛(wèi)力迦雖受季節(jié)性因素影響環(huán)比增速趨緩，但自2024年納入國家醫(yī)保以來，市場覆蓋與滲透持續(xù)深化，成為增長引擎。
作為中國醫(yī)藥市場最大的支付方，醫(yī)保部門在“保基本”的前提下，正以前所未有的力度支持創(chuàng)新藥發(fā)展。然而在這個過程中，如何平衡參保人和醫(yī)保基金的承受能力、臨床合理的用藥需求、企業(yè)投入和回報，成為亟待回答的核心命題。
無論是為了生物醫(yī)藥行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展，還是從民生保障出發(fā)，都要求三醫(yī)體系探索更適合行業(yè)發(fā)展的多元支付模式。也是基于此，去年年底以來，國家和地方層面加大力度出臺相關(guān)政策，推動構(gòu)建包括商業(yè)保險支付在內(nèi)的多元支付機(jī)制。
站在2025年中局節(jié)點(diǎn)，我國創(chuàng)新藥多元支付體系建設(shè)究竟進(jìn)展如何？又面臨哪些破局關(guān)鍵點(diǎn)？
“不可能三角”下的支付困局
2015年，我國開啟新一輪醫(yī)療改革征程，生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得以迅猛騰飛，創(chuàng)新藥企的研發(fā)實(shí)力日漸雄厚，與此同時，醫(yī)保政策也不斷優(yōu)化，強(qiáng)化對創(chuàng)新藥物的支持體系。
國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，自2018年以來已連續(xù)七年推進(jìn)醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整工作，新藥納入目錄的效率顯著提升。僅在2024年底進(jìn)行的醫(yī)保目錄調(diào)整中，新增的91種藥品中38種是“全球新”的創(chuàng)新藥，無論是比例還是絕對數(shù)量都創(chuàng)歷年新高。在談判階段，創(chuàng)新藥的談判成功率超過了90%，較總體成功率高16個百分點(diǎn)。
然而，對于創(chuàng)新藥企而言，科睿唯安發(fā)布的《中國深度報告》分析顯示，2018年以來，新增至目錄外的藥品平均降價幅度均超過50%。在2023年，共有143個目錄外藥品參與了談判或競價，其中121個藥品談判或競價成功，成功率達(dá)到84.6%，平均降價幅度為61.7%。而到了2024年，談判藥品平均降價63%。
一位科創(chuàng)板上市藥企的高管向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道坦言，“創(chuàng)新藥物的研發(fā)平均需要耗時10年、耗資10億美元，納入醫(yī)保后價格往往會大幅度降低，利潤空間壓縮直接影響后續(xù)管線推進(jìn)，這是創(chuàng)新藥企不得不面對的現(xiàn)實(shí)。盡管如此，國內(nèi)市場的龐大需求仍使醫(yī)保準(zhǔn)入成為短期內(nèi)的戰(zhàn)略選擇?！?span style="display:none">KyK速刷資訊——每天刷點(diǎn)最新資訊，了解這個世界多一點(diǎn)SUSHUAPOS.COM
《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》（下稱“《多元支付白皮書》”）也顯示，2024 年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模預(yù)計達(dá)到1620 億元，較2023 年同比增長16%。其中，醫(yī)?；鹬С黾s占44%，個人現(xiàn)金支出占比仍高達(dá)49%。
創(chuàng)新藥械領(lǐng)域的個人自付占比過高，現(xiàn)有支付體系仍存在明顯的結(jié)構(gòu)性不足?；踞t(yī)保作為“?；尽钡幕?，更注重保障廣覆蓋與支付公平性，在支持創(chuàng)新的基調(diào)下，對部分高值創(chuàng)新藥械的支付仍有限制。
在傳統(tǒng)的單一支付方市場環(huán)境中，創(chuàng)新醫(yī)藥的商業(yè)化模式愈發(fā)充滿挑戰(zhàn)，再想單靠醫(yī)保準(zhǔn)入來獲取市場空間變得越來越難。隨著生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)進(jìn)入新的發(fā)展周期，處于后端的支付環(huán)節(jié)不僅影響創(chuàng)新藥的商業(yè)化進(jìn)程，也可賦能產(chǎn)業(yè)前端的研發(fā)、臨床、融資等環(huán)節(jié)。包括商保在內(nèi)的多元支付體系作為醫(yī)保之外重要的支付手段，已經(jīng)成為創(chuàng)新藥進(jìn)入市場的“必選項(xiàng)”。
鎂信健康創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官張小棟向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道指出，患者對好醫(yī)好藥的可及性與可支付性、醫(yī)藥公司和醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)供給、支付方的風(fēng)險可控，這其中存在著“不可能三角”。只有充分發(fā)揮商保的多元支付價值，形成更均衡、更完善的支付結(jié)構(gòu)，讓企業(yè)獲得匹配臨床價值的合理回報，才是創(chuàng)新藥發(fā)展可持續(xù)之路。
多元支付體系初建
隨著醫(yī)保支付DRG/DIP改革全面鋪開，患者的就醫(yī)方式和就醫(yī)費(fèi)用發(fā)生了深刻變化，高價值醫(yī)療需求和供給的矛盾更加明顯。2025年以來，創(chuàng)新藥械支付領(lǐng)域迎來密集政策突破，全國范圍內(nèi)多渠道支付體系建設(shè)駛?cè)肟燔嚨馈?span style="display:none">KyK速刷資訊——每天刷點(diǎn)最新資訊，了解這個世界多一點(diǎn)SUSHUAPOS.COM
1月17日，國家醫(yī)保局明確第一版丙類藥品目錄擬在今年落地。丙類目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，聚焦因超出“?；尽惫δ芏ㄎ粫簳r無法納入醫(yī)保目錄，但創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著的藥品。
緊隨其后，3月底，中國保險行業(yè)協(xié)會印發(fā)《關(guān)于就有關(guān)商業(yè)健康保險藥品目錄征求意見的函》。據(jù)悉，商保藥品目錄有可能根據(jù)不同客戶進(jìn)行分類，依次完善A系（惠民保產(chǎn)品）、B系（百萬醫(yī)療險產(chǎn)品）、C/D/E系（中高端醫(yī)療險產(chǎn)品）等目錄建設(shè)，形成層次分明、梯度完善的保障體系。
地方試點(diǎn)率先破局。3月25日，廣州市推出6個以保障創(chuàng)新藥械為主、各具特色的“穗新?！鄙瘫．a(chǎn)品，通過“創(chuàng)新藥械基本包+其他服務(wù)升級包”的組合模式，確保試點(diǎn)商保產(chǎn)品既能覆蓋創(chuàng)新藥械，又可以提供差異化的服務(wù)，在22家試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商?！币徽臼酵浇Y(jié)算。
光大證券研究所分析指出，將創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險保障，進(jìn)一步邁出創(chuàng)新藥械的多元化支付探索。上?！皽荼！彬?yàn)證了商保與醫(yī)保銜接的可行性，廣州此次試點(diǎn)精準(zhǔn)聚焦創(chuàng)新藥械，為患者減負(fù)，推動產(chǎn)業(yè)升級與制度優(yōu)化。
《多元支付白皮書》也顯示，2024年商業(yè)健康險針對創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124 億元，形成了豐富的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。其中，疾病險（間接支付）占比47%，百萬醫(yī)療險占比22%，惠民保占比15%，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險占比8%，高端醫(yī)療險占比1%，帶病體特病特藥保險占比8%。
但另一面，是商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥市場規(guī)模僅占7.7%，為創(chuàng)新藥提供間接支持力度仍然不足。由此看來，在商保積極補(bǔ)位的進(jìn)程中，需要更多的產(chǎn)業(yè)協(xié)同推動多元支付機(jī)制從“雛形”走向成熟。
商保破局需構(gòu)建產(chǎn)業(yè)協(xié)同新生態(tài)
隨著政策紅利的推動和行業(yè)融合的加深，創(chuàng)新藥械的多元支付機(jī)制不斷完善，醫(yī)保外的支付方案也日趨多樣化。但醫(yī)療健康不是簡單的支付問題，涉及患者的診斷、治療、用藥、康復(fù)的過程，也涉及藥品供應(yīng)保障網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)生的問診和處方等等，是個系統(tǒng)性工程，行業(yè)協(xié)同仍面臨深層壁壘。
張小棟表示，未來創(chuàng)新藥的核心競爭力將不僅是研發(fā)創(chuàng)新的能力，支付機(jī)制的拓面與健康生態(tài)的構(gòu)建正成為影響產(chǎn)業(yè)全鏈條的核心支撐。
“藥企與保險公司間存在‘認(rèn)知鴻溝’，是制約著商保在創(chuàng)新藥械多元支付體系中進(jìn)一步探索的挑戰(zhàn)之一?！睆埿澖忉專扒罢呤煜めt(yī)保談判規(guī)則，卻對商保的精算邏輯、風(fēng)險分?jǐn)倷C(jī)制缺乏理解；后者擔(dān)憂創(chuàng)新藥納入條款后可能引發(fā)的理賠率波動，卻苦于缺乏量化分析工具。”
針對商保與藥企的協(xié)同訴求，張小棟認(rèn)為，多元支付體系的核心在于以患者需求為導(dǎo)向，而非行業(yè)間的博弈。因此，構(gòu)建商業(yè)健康險服務(wù)生態(tài)是破局關(guān)鍵，其中包括商保目錄、電子處方系統(tǒng)、院外藥房承接能力等配套體系，以此推動行業(yè)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥可及性與支付可持續(xù)性的平衡。
據(jù)張小棟介紹，行業(yè)已經(jīng)有了破局嘗試。一碼直付平臺聚焦患者在診療、支付、用藥全流程的需求和難點(diǎn)去構(gòu)建商保的服務(wù)生態(tài)，專業(yè)的醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)、探索商保診療共識，構(gòu)建商保專屬供應(yīng)鏈，聚合多元化的支付解決方案，讓更精準(zhǔn)、更先進(jìn)的治療方案得以落地。此外，AI加速應(yīng)用，也將不斷優(yōu)化保險產(chǎn)品設(shè)計、理賠流程及支付管理，在保障患者合理賠付的同時，幫助保險公司控制風(fēng)險。
“實(shí)踐來看，人們健康需求與保險公司供給已形成雙向驅(qū)動，消費(fèi)者愿為‘所見即所得’的保障責(zé)任買單，而保險公司通過精細(xì)化風(fēng)控模型可平衡成本與收益?！睆埿濐A(yù)判未來5-10年，中端醫(yī)療險有望成為繼百萬醫(yī)療險、惠民保之后的第三增長曲線，成為家庭健康支出的 “剛需選項(xiàng)”。行業(yè)緊缺的帶病體保險，也將在數(shù)據(jù)的進(jìn)一步打通，AI的深度賦能下迎來新的突破，進(jìn)一步打開商?；I資和支付的天花板。
站在醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，多元支付體系的成熟不僅是支付方式的升級，更是創(chuàng)新藥生態(tài)的重構(gòu)。當(dāng)醫(yī)保的“?；尽睂傩耘c商保的“促創(chuàng)新”功能形成合力，中國創(chuàng)新藥械正迎來“支付驅(qū)動研發(fā)”的全新時代——患者用得上、企業(yè)有錢研、基金可持續(xù)的良性循環(huán)，或?qū)⒂纱碎_啟。
本文鏈接：49%自費(fèi)下的創(chuàng)新藥困局：商保如何進(jìn)一步打開千億市場天花板？http://www.sq15.cn/show-9-49280-0.html
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