21世紀經濟報道記者 韓利明 上海報道
醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，既是醫療保障制度可持續運行的核心支撐，更直接關系到參保人的切身權益與醫療事業的健康發展。但由于其中涉及參保人、醫療機構等多方主體，資金流轉鏈條長、環節多，騙保行為呈現手段多樣化、隱蔽性強等特點，導致欺詐騙保問題長期處于高發頻發態勢，對基金安全構成嚴峻挑戰。
8月5日，“最高人民法院”官微發文披露騙保行為的典型案例：有民營醫院通過虛增藥品進價、虛構臨床用藥記錄等方式套取基金，也有定點醫藥機構控制人篡改檢驗報告等醫療文書實施詐騙，更有非法倒賣醫保藥品、參保人員違規騙保等多類違法情形。
據最高人民法案公開的資料，2024年全國法院會同國家醫療保障局等有關部門開展醫保基金違法違規問題專項整治，全年一審審結醫保騙保犯罪案件1156件，涉及2299人，一審結案數同比增長131.2%，挽回醫保基金損失4.02億余元。最高法明確表示，下一步將持續推進打擊整治醫保騙保犯罪工作，堅決維護醫保基金安全。
在醫保基金監管機制不斷完善的背景下，監管強化對醫療行業發展的深遠影響逐步顯現。北京中醫藥大學衛生健康法學教授、博士生導師鄧勇此前也向21世紀經濟報道指出，“第一，加強醫保監管將促使醫療機構嚴格遵守醫保政策和規定，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量；第二，促使醫療機構通過提高醫療技術水平、優化服務流程等方式提高競爭力，推動醫療行業的創新發展。第三，確保醫保基金安全，為參保人提供更加可靠的醫療保障，維護參保人的合法權益；第四，引導醫療機構合理使用醫保基金，避免過度醫療和資源浪費，促進醫療資源的優化配置。
持續加碼，嚴懲騙保行為
隨著醫保基金監管體系的持續完善和執法力度的逐年加大，騙保行為也呈現出手段翻新升級、專業化程度提升、隱蔽性增強及團伙化運作等特點。在“最高人民法院”官微披露的4起典型案例中，從定點醫藥機構及其工作人員到參保個人的騙保行為屢禁不止，涉案金額從30余萬元至970余萬元不等，暴露出醫保基金安全面臨的多元風險挑戰。
在醫療機構騙保案件中，系統性作案尤為突出。大同市平城區某民營醫院實控人艾某忠，多次召集相關人員策劃騙保方案，通過到周邊縣區招攬病人、鼓勵職工及家屬“住院”等，由內科和骨科主導，其他科室協同配合，采取虛增藥品進價、藥品重復入庫、虛增臨床用藥、檢查費用、虛報床位、空掛床等方式，大肆提高、虛構住院費用，制作假病歷騙保。截至2020年底，該醫院虛報金額970余萬元，其中未撥付金額200余萬元，系詐騙未遂。
盡管民營醫院在充實醫療力量、保障人民群眾就醫、購藥方面發揮重要作用，但此類為牟取非法利益而實施的系統性騙保行為，已嚴重破壞醫療保障制度的可持續性。最終，艾某忠被依法判處有期徒刑十三年六個月，并處罰金五十萬元，其他涉案人員亦均受到法律懲處。
另一起醫療機構騙保案件中，重慶某醫院實際負責人杜某君通過推行“低價或免費住院”“向大額病人返利”等模式，借助醫護人員宣傳、病人“老帶新”等渠道吸引大量中老年醫保患者住院。
為使不符合條件的人員通過審核并逃避監管，杜某君指使或默許醫生篡改住院人員的血常規檢驗報告、DR檢查報告等關鍵醫療文書，將住院期間產生的藥費、檢查費等通過醫保報銷，累計騙取醫保基金390余萬元。法院最終以詐騙罪判處杜某君有期徒刑十二年，并處罰金五十萬元。
各類醫療機構違規使用醫保基金屢禁不止，“未來民營醫療機構、外商獨資醫院納入醫保審核會更嚴格。”鄧勇教授分析，“醫保部門在審核時會更加注重醫療機構的資質、醫療服務質量、管理規范程度等。可能會加強對醫療機構財務狀況、醫療行為合理性、信息系統安全性等方面的審查。同時，對于有不良記錄的醫療機構，審核將更加謹慎。”
除醫療機構集體作案外，團伙及個人騙保事件同樣高發。“最高人民法院”披露的案例顯示，戴某壽在無藥品經營許可證、營業執照等相關資質情況下，通過微信聯系上下家收購、銷售“醫保回收藥品”，銷售藥品收款近400萬元；陶某云則濫用醫保報銷政策，持醫保卡多次在多家醫療機構多開、虛開藥品后低價轉賣牟利，涉案藥品價值達30余萬元。
“最高人民法院”明確指出，近年來非法收購、銷售醫保騙保購買的藥品違法犯罪形勢十分嚴峻，一些犯罪分子組成犯罪團伙，通過非接觸式手段，倒賣醫保騙保藥品非法牟利，不僅造成醫保基金損失，還造成大量藥品得不到妥善保管而浪費，部分變質藥品再次流入銷售環節，危害人民群眾身體健康。
而對于個人利用醫保待遇轉賣藥品、接受非法利益的，法律層面也有嚴厲規制：個人以騙取醫療保障基金為目的，實施前述行為，造成醫療保障基金損失的，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。行為人以非法占有為目的，實施前述行為，騙取醫療保障基金支出，符合刑法第二百六十六條規定的，以詐騙罪定罪處罰。
全鏈條筑牢“防護墻”
事實上，藥品領域欺詐騙保和違法違規案例層出不窮。7月26日，國家醫保局也公布十起典型案例，包括內蒙古自治區烏蘭察布市福華社區衛生服務站倒賣醫保藥品案；山東省德州市徐莊村衛生室串換藥品案等，再次揭示了藥品流通中的基金安全風險。
值得一提的是，在這十起典型案例的查處過程中，藥品追溯碼發揮了重要作用。例如，醫保部門在大數據篩查時發現，烏蘭察布市福華社區衛生服務站共72個藥品追溯碼出現重復結算。經醫保部門現場檢查，該服務站執業醫師蘇某、護士張某、中醫醫師曹某多次從參保人手中低價購買醫保藥品再在該服務站銷售。
作為藥品的“電子身份證”， 追溯碼可用于追蹤藥品的生產、流通和使用情況，追溯碼可全程追蹤藥品的生產、流通與使用軌跡，為數字化監管提供了精準抓手。數據顯示，截至今年6月中旬，已累計歸集藥品追溯碼398.85億條。同時，“買藥先驗碼、賣藥必掃碼”的社會共識已經基本形成，每天約有500萬人次消費者通過藥品追溯碼查驗藥品真偽并主動維權。
隨著國家醫保局等部門部署開展應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保專項行動，目前已順利完成第一階段核查任務。國家醫保局基金監管司監管二處處長楊玲日前表示，8月份要開展新一輪的定點醫藥機構的違法違規檢查；10-12月份是集中攻堅階段，對藥品追溯碼的疑點數據以及引起的違法違規和欺詐騙保行為開展嚴厲打擊。
在技術賦能監管方面，國家醫療保障局局長章軻在7月24日也公開表示構筑全流程、全領域、全鏈條的智能監管防線，強化大數據賦能，構建“異常住院”“醫保藥品倒賣”“重點藥品監測”等大數據分析模型。同時，開展智能監管改革試點，發布了兩批智能監管規則和知識點，幫助定點醫藥機構主動加強內控管理。今年以來通過智能監管子系統拒付、追回醫保基金3.3億元。
智能監管之外，今年醫保飛行檢查全部采取“四不兩直”（不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現場）的方式，實現所有統籌地區、各類醫保基金使用主體全覆蓋。數據顯示，國家醫保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計檢查定點醫藥機構2314家。
制度層面，醫保基金監管長效機制正在不斷健全。據悉，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》擬于近期向社會公開征求意見，為監管提供更堅實的制度支撐。同時推動行業自律，引導定點醫藥機構深入開展自查自糾，合理合規使用醫保基金；出臺醫保支付資格管理規范，落實“監管到人”等。
事實上，早在去年9月，國家醫保局便明確將醫保基金監管責任到人。根據相關規定，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分，強化個人責任約束。
康德智庫專家、上海東道律師事務所李超律師也曾向21世紀經濟報道指出，“規范使用醫保基金需要多方面的努力和措施。只有加強監管、提高法律意識、加強信息化建設、建立舉報獎勵機制等多管齊下，才能有效遏制‘騙保’行為的發生，保障醫保基金的安全和穩定。”
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