21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者 韓利明
醫(yī)保基金監(jiān)管迎來“最強力度”升級。
9月25日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布通知顯示，為深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，持續(xù)強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，深入打擊倒賣醫(yī)保回流藥、違規(guī)超量開藥、騙取生育津貼等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，決定自即日起至2025年12月31日，在全國范圍開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”。
通知強調(diào)，此次“百日行動”是醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“突擊戰(zhàn)”的重要行動安排，堅決以“零容忍、不松勁”的較真態(tài)度和“敢啃硬骨頭”的攻堅魄力，依法依規(guī)、嚴(yán)查嚴(yán)打欺詐騙保，力爭通過“百日行動”基本肅清兩定機構(gòu)倒賣醫(yī)保回流藥違法行為，深度凈化醫(yī)保基金安全運行環(huán)境，堅決打贏醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“攻堅戰(zhàn)”。
同時，通知要求各級醫(yī)保部門需把此次行動作為當(dāng)前一項重要任務(wù)，加強工作統(tǒng)籌部署、協(xié)同推進，對查實的違法違規(guī)行為依法依規(guī)嚴(yán)查嚴(yán)打，加大懲治力度，同時公開曝光違法機構(gòu)、企業(yè)和個人，讓犯罪分子心存敬畏、不敢伸手。
此次“百日行動”將為守護醫(yī)保基金安全筑起一道“防線”，而后續(xù)將如何延續(xù)成效、從根本上防范違法違規(guī)行為反彈，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者指出，“一是形成相對封閉的業(yè)務(wù)閉環(huán)，比如電子處方流轉(zhuǎn)、追溯碼；二是樹立不斷鞏固的信用體系建設(shè)，在基金監(jiān)管，也在市場主體履約；三是強化包括醫(yī)保部門、醫(yī)療醫(yī)藥、就醫(yī)患者在內(nèi)的各方權(quán)責(zé)利；四是通過行政執(zhí)法、文化宣導(dǎo)、法治建設(shè)、社會監(jiān)督等，匯聚基本共識和普世的經(jīng)營原則。”
精準(zhǔn)靶向三類騙保行為
作為“百日行動”的核心整治目標(biāo)之一，倒賣醫(yī)保回流藥問題將迎來全方位治理。國家醫(yī)保局明確指出將重點查處定點醫(yī)藥機構(gòu)偽造處方、空刷套刷醫(yī)保憑證、串換醫(yī)保藥品、誘導(dǎo)“回收”、誘導(dǎo)“沖頂消費”、不掃碼銷售，以及職業(yè)開藥人和參保人非法售賣醫(yī)保藥品等問題。
同時緊盯倒賣醫(yī)保回流藥各關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將檢查中發(fā)現(xiàn)的藥品批發(fā)企業(yè)和零售藥店涉嫌偽造隨貨同行單、偽造票據(jù)“洗白”回流藥、篡改購銷記錄，藥販子、卡販子欺詐騙保等問題線索。
針對違規(guī)超量開藥這一高頻問題，國家醫(yī)保局強調(diào)緊盯藥品追溯碼數(shù)據(jù)監(jiān)測異常的開藥、購藥行為，結(jié)合重點監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品清單，重點核查遠超臨床合理用量違規(guī)開藥、處方與診斷不匹配等可能存在協(xié)助套取醫(yī)保藥品的異常處方情形；違規(guī)冒名購藥、更換科室或跨機構(gòu)超量購買同種藥品等可能存在套取醫(yī)保藥品的異常購藥情形。
國家醫(yī)保局亦將緊盯利益輸送鏈條，將檢查中發(fā)現(xiàn)的涉嫌接受職業(yè)騙保人提供的“處方提成”，明知藥品將流入非法渠道仍違規(guī)開具超量處方；與職業(yè)騙保團伙串通，協(xié)助收集老年群體、困難群體、慢特病群體等參保信息，甚至直接保管參保人醫(yī)保憑證虛構(gòu)診療購藥的人員線索，及時移送公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門。
生育津貼領(lǐng)域的騙保行為同樣被納入“百日行動”重點整治范疇。國家醫(yī)保局將重點核查參保單位及個人偽造證明材料“造假申領(lǐng)”騙保、虛構(gòu)勞動關(guān)系“掛靠參保”騙保、虛報繳費基數(shù)“抬高標(biāo)準(zhǔn)”騙保等情形，堅決追回?fù)p失的醫(yī)保基金，及時向公安等相關(guān)部門移送線索。
對于此次“百日行動”聚焦的整治方向，仲崇明分析指出，當(dāng)前我國醫(yī)保基金管理領(lǐng)域存在的行業(yè)性問題，通過此次行動可看到一些特點，“一是在全鏈條、典型性地存在，形勢比較嚴(yán)峻，造成醫(yī)保基金有一定流失；二是在醫(yī)療、醫(yī)藥甚至醫(yī)保方面都存在業(yè)務(wù)規(guī)范漏洞，比如‘違規(guī)超量開藥’發(fā)生在醫(yī)療端，‘倒賣醫(yī)保回流藥’發(fā)生在醫(yī)藥端，而‘生育津貼騙保’發(fā)生在醫(yī)保端；三是欺詐騙保既存在于服務(wù)供給側(cè)，也存在于服務(wù)需求側(cè)，迫切需要建章立制、嚴(yán)明查處來做規(guī)范。”
“行業(yè)監(jiān)管趨勢方面，最關(guān)鍵是提出‘基本肅清’、連根拔除；要做到這一點，前提是精準(zhǔn)指出專門問題，籌劃系統(tǒng)性解決、落地舉措。同時，依賴現(xiàn)有信息技術(shù)支持，逐步從技術(shù)支持，向更成熟可靠的管理原則過渡。”仲崇明進一步表示。
康德智庫專家、上海東道律師事務(wù)所李超律師也曾向21世紀(jì)經(jīng)濟報道指出，“規(guī)范使用醫(yī)保基金需要多方面的努力和措施。只有加強監(jiān)管、提高法律意識、加強信息化建設(shè)、建立舉報獎勵機制等多管齊下，才能有效遏制‘騙保’行為的發(fā)生，保障醫(yī)保基金的安全和穩(wěn)定。”
常態(tài)化監(jiān)管護航“救命錢”
醫(yī)保基金作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其規(guī)范使用與安全管理直接關(guān)系到醫(yī)保體系的高效運轉(zhuǎn)，更關(guān)乎億萬民眾的切身利益。然而，在醫(yī)保基金實際使用中，違規(guī)行為往往呈現(xiàn)出隱蔽性強、利益鏈條復(fù)雜、查處難度大等特點，給基金安全監(jiān)管帶來不小挑戰(zhàn)。
此次“百日行動”在仲崇明看來，短期方面，醫(yī)保部門從看到問題、解決問題，到系統(tǒng)性防范問題、常態(tài)化開展監(jiān)管。長期方面，以藥品銷售使用為突破口，對醫(yī)療醫(yī)藥等行業(yè)造成長期震懾，由點到線，由線到面，發(fā)揮長期警戒示范。
在長效機制建設(shè)方面，仲崇明認(rèn)為，一是堅持“回頭看”機制，避免不回頭看；二是繼續(xù)大興調(diào)研，密切關(guān)注醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的新動向、新手法；三是落實專門法，明確各方的法律責(zé)任。
事實上近年來國家層面持續(xù)推進醫(yī)保基金監(jiān)管常態(tài)化、法治化建設(shè)，通過完善制度體系、強化專項行動、健全長效機制，為醫(yī)保基金安全筑起多道“防護墻”。
制度建設(shè)方面，國家醫(yī)保局等相關(guān)部門持續(xù)推進醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管，出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)。在此基礎(chǔ)上，配套推出《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則（草案）》（下稱《實施細(xì)則》），并于此前向社會公開征求意見。
《實施細(xì)則》針對醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保行政部門和參保人等多方主體均有具體的監(jiān)管規(guī)定，并詳細(xì)列舉了多種違法違規(guī)行為，也對應(yīng)規(guī)定了核查、處罰等配套措施，為進一步強化醫(yī)保基金監(jiān)管指明方向。
近年來，隨著醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管工作的推進，已取得顯著成效。據(jù)最高人民法院公開的資料，2024年全國法院會同國家醫(yī)療保障局等有關(guān)部門開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治，全年一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件，涉及2299人，一審結(jié)案數(shù)同比增長131.2%，挽回醫(yī)保基金損失4.02億余元。
今年上半年，國家醫(yī)保局持續(xù)加大對醫(yī)保基金管理突出問題的專項整治，例如探索應(yīng)用藥品追溯碼治理通過倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金的歷史頑疾，累計歸集藥品追溯碼數(shù)據(jù)近600億條。
從短期“突擊戰(zhàn)”破除沉疴、震懾違法，到長期“持久戰(zhàn)”筑牢防線、防范反彈，這不僅為醫(yī)保體系的高效運轉(zhuǎn)注入源源不斷的持久動力，更以堅實的民生守護之力，為健康中國建設(shè)夯實根基，讓每一分“看病錢”“救命錢”都精準(zhǔn)用在守護民眾健康的刀刃上。
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