南方財(cái)經(jīng)全媒體記者 孫詩(shī)卉、林漢垚 北京報(bào)道
7月31日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局向業(yè)內(nèi)下發(fā)《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》（下稱《通知》），就突出普惠定位、堅(jiān)守商業(yè)屬性、強(qiáng)化產(chǎn)品管理、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理、維護(hù)市場(chǎng)秩序、注重統(tǒng)籌規(guī)劃等方面規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)”）業(yè)務(wù)， 推動(dòng)實(shí)現(xiàn)其商業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后朱俊生教授對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，《通知》是對(duì)《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2024〕21號(hào)）的落實(shí)與延伸，標(biāo)志著監(jiān)管層開(kāi)始系統(tǒng)引導(dǎo)“城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)”（即“惠民保”類產(chǎn)品）走向規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展的新階段。
眾惠財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社相關(guān)負(fù)責(zé)人則對(duì)記者表示，《通知》強(qiáng)化了規(guī)范性和可持續(xù)性導(dǎo)向。要求精準(zhǔn)定價(jià)、定期回溯等條款將引導(dǎo)行業(yè)回歸保障本質(zhì)與長(zhǎng)期價(jià)值。
堅(jiān)持商業(yè)屬性與普惠定位
值得注意的是，作為商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，文件強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)業(yè)要圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品供給，及時(shí)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費(fèi)合理、保障有效的保險(xiǎn)服務(wù)。
數(shù)據(jù)顯示，截至2024年，超過(guò)90%的惠民保產(chǎn)品包含特定高額藥品理賠責(zé)任。從創(chuàng)新藥品納入的絕對(duì)數(shù)量來(lái)看，2021年至2024年呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，2024年藥品納入數(shù)量達(dá)到672個(gè)。從出險(xiǎn)藥品及適應(yīng)癥數(shù)量來(lái)看，2024年惠民保共計(jì)對(duì)160個(gè)創(chuàng)新藥品品種產(chǎn)生賠付，較2023年增加17種；2024年賠付創(chuàng)新藥品覆蓋89個(gè)適應(yīng)癥類型，較2023年增加12個(gè)。
上述眾惠財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)是基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，承擔(dān)著覆蓋高額醫(yī)療費(fèi)用、納入新醫(yī)藥技術(shù)、滿足地域差異化需求的核心職能。其戰(zhàn)略意義在于填補(bǔ)基本醫(yī)?！氨；尽敝獾谋Ｕ先笨冢绕鋵?duì)重特大疾病、慢性病及高值藥品費(fèi)用形成有效分擔(dān)。
《通知》還指出，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循市場(chǎng)化、法治化原則，堅(jiān)持保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營(yíng)，人民群眾自愿投保。各公司要按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律開(kāi)展業(yè)務(wù)，堅(jiān)持保費(fèi)收取與保障程度相適配、擴(kuò)面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，以規(guī)范經(jīng)營(yíng)和誠(chéng)信服務(wù)促進(jìn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險(xiǎn)消費(fèi)者滿意度。
在精準(zhǔn)定價(jià)方面，《通知》要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)圍繞目標(biāo)客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款內(nèi)容。要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費(fèi)用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，并在產(chǎn)品精算報(bào)告中詳細(xì)列示。要遵循風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)原則，實(shí)現(xiàn)差異化定價(jià)，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。對(duì)于首次納入保險(xiǎn)合同的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)基于歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)方提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，科學(xué)準(zhǔn)確定價(jià)。
此外，《通知》在要求城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)突出普惠定位的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)了堅(jiān)守商業(yè)屬性。
對(duì)于這兩者的兼顧統(tǒng)一，北京工商大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究院副院長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)寧威指出，首先，普惠定位與商業(yè)屬性的定位并不矛盾。這正是普惠健康險(xiǎn)應(yīng)有的定位：它既要滿足絕大多數(shù)民眾的商業(yè)保險(xiǎn)需求，也要承認(rèn)保險(xiǎn)公司在其中應(yīng)享有的合理利益。這是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的基本要求，而這一要求同樣適用于普惠健康險(xiǎn)領(lǐng)域。因此，這份文件實(shí)際上是對(duì)該定位的再次重申。
眾惠財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社相關(guān)負(fù)責(zé)人則表示，普惠性要求覆蓋廣泛、可負(fù)擔(dān)，商業(yè)性強(qiáng)調(diào)可持續(xù)經(jīng)營(yíng)，二者需通過(guò)產(chǎn)品創(chuàng)新、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)、科技賦能與機(jī)制創(chuàng)新等多重融合才能實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)平衡。
具體而言，首先是產(chǎn)品創(chuàng)新，必須從“標(biāo)準(zhǔn)化”供給，轉(zhuǎn)向“動(dòng)態(tài)化”適配。其次是服務(wù)創(chuàng)新，提供客戶想要的、愿意付費(fèi)的、有價(jià)值的服務(wù)。三是模式創(chuàng)新，構(gòu)建“保險(xiǎn)+健康管理”模式，通過(guò)預(yù)防干預(yù)、慢病管理等服務(wù)降低出險(xiǎn)概率及賠付成本，形成保障可持續(xù)的內(nèi)在閉環(huán)。監(jiān)管要求進(jìn)一步強(qiáng)化了通過(guò)精算回溯動(dòng)態(tài)優(yōu)化方案的市場(chǎng)化可持續(xù)機(jī)制，確保普惠不依賴非商業(yè)性補(bǔ)貼。四是技術(shù)應(yīng)用。充分借助互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化的賦能，培養(yǎng)數(shù)字化的能力，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)流程、運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)的快速、持續(xù)迭代。
維護(hù)市場(chǎng)秩序，強(qiáng)調(diào)商業(yè)可持續(xù)性
在銷(xiāo)售領(lǐng)域，《通知》要求加強(qiáng)產(chǎn)品銷(xiāo)售適當(dāng)性管理，向社會(huì)公眾全面準(zhǔn)確解讀產(chǎn)品的功能與作用。要會(huì)同銷(xiāo)售渠道落實(shí)免責(zé)條款說(shuō)明義務(wù)，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。
同時(shí)，要做實(shí)核保和理賠工作，完整記錄客戶信息、疾病種類、治療方式、藥械清單、價(jià)格費(fèi)用等數(shù)據(jù)并開(kāi)展分析研究。要加強(qiáng)與業(yè)務(wù)合作相關(guān)各方的溝通，在進(jìn)行信息系統(tǒng)對(duì)接的同時(shí)，及時(shí)獲取業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)回傳信息，共同打擊保險(xiǎn)欺詐行為。
對(duì)于各保險(xiǎn)公司之間的銷(xiāo)售競(jìng)爭(zhēng)，《通知》明確指出，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競(jìng)爭(zhēng)原則開(kāi)展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價(jià)無(wú)序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)，并要求各保險(xiǎn)總公司加強(qiáng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)在不同地域開(kāi)展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的統(tǒng)籌管理，確保產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售和理賠等環(huán)節(jié)符合公司內(nèi)控管理要求。
此外，共保體應(yīng)當(dāng)建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，完善數(shù)據(jù)共享機(jī)制，主承保公司應(yīng)當(dāng)向其他承保公司共享相關(guān)承保及理賠明細(xì)數(shù)據(jù)。支持保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)制定城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)示范條款。鼓勵(lì)建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、保險(xiǎn)等多方參與的交流平臺(tái)，提升投保和理賠的便利度。
朱俊生認(rèn)為，《通知》的出臺(tái)在多個(gè)維度具有積極意義。在民生保障層面，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)作為醫(yī)保體系的有效補(bǔ)充，能夠以較低保費(fèi)提供廣覆蓋保障，特別適用于高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用疾病人群，減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升健康安全感。
在行業(yè)發(fā)展層面，通過(guò)規(guī)范經(jīng)營(yíng)邊界、強(qiáng)化產(chǎn)品管理與風(fēng)險(xiǎn)控制，有助于城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)從“粗放增長(zhǎng)”走向“精細(xì)運(yùn)營(yíng)”，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展邏輯。
在制度融合層面，明確商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的職能邊界，有助于厘清責(zé)任體系、優(yōu)化保障結(jié)構(gòu)，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系協(xié)同建設(shè)。
在風(fēng)險(xiǎn)治理層面，倡導(dǎo)建立數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的定價(jià)與核保機(jī)制，提升全鏈條風(fēng)險(xiǎn)管理能力。
太平洋保險(xiǎn)與瑞士再保險(xiǎn)合作發(fā)布《中國(guó)健康險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)與展望》顯示，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)賠付由2014年571億元增長(zhǎng)至2023年3831億元，賠付占衛(wèi)生總支出的比重由1.6%增長(zhǎng)到4.2%，體現(xiàn)出商業(yè)健康險(xiǎn)在中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中的重要性逐漸提升。在人口老齡化加速、衛(wèi)生健康支出需求增長(zhǎng)、醫(yī)保改革持續(xù)推進(jìn)的背景下，未來(lái)中國(guó)健康醫(yī)療支出將呈現(xiàn)總量上升、結(jié)構(gòu)調(diào)整的趨勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)亟需加速增長(zhǎng)，以提升社會(huì)整體健康保障。
寧威指出，在我國(guó)健康保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的核心任務(wù)是與基本醫(yī)保，共同達(dá)成整體的社會(huì)保障目標(biāo)。這對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出了相當(dāng)高的能力要求。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要付出巨大的努力，進(jìn)行系統(tǒng)性的建設(shè)和能力提升。
那么，普惠健康保險(xiǎn)在其中扮演著商業(yè)健康險(xiǎn)體系中的基礎(chǔ)性角色?！锻ㄖ穼?shí)質(zhì)上是重申與明確了歷年關(guān)于普惠健康險(xiǎn)的監(jiān)管精神。其核心思想在過(guò)往的政策文件中已有所體現(xiàn)，此次更像是一次未來(lái)發(fā)展方向的確立與強(qiáng)化。
從監(jiān)管脈絡(luò)來(lái)看，普惠健康險(xiǎn)的發(fā)展方向是清晰且延續(xù)的，核心定位是堅(jiān)持普惠性，保障可及性，同時(shí)兼顧商業(yè)保險(xiǎn)的營(yíng)利性，即商業(yè)可持續(xù)性。
本文鏈接：城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)新規(guī)下發(fā)，六大維度推動(dòng)“惠民保”高質(zhì)量發(fā)展http://www.sq15.cn/show-3-151116-0.html
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