21世紀經濟報道記者 閆碩
10月9日，國家醫保局發布第二期11起個人騙取醫保基金典型案例，進一步彰顯對欺詐騙保行為的“零容忍”態度。
11起案例涉及倒賣醫保藥品、冒名就醫、偽造票據等多種騙保行為，揭示了騙保行為的多樣性與危害性。
無論是參保人個體騙保，還是藥品銷售人員、醫藥機構人員參與的團伙作案，因觸碰醫保基金安全底線均遭嚴懲，刑事追責、全額退賠、資格暫停等處理彰顯監管執法剛性約束。
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其規范合理使用關系著廣大參保群眾的切身利益。今年以來，國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院等部門在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治。前期，國家醫保局已發布首期7起個人騙取醫保基金典型案例。
在大數據面前，不法行為將永久留痕，欺詐騙保將無所遁形。國家醫保局表示，將會同相關部門持續深化協同聯動和綜合監管，對欺詐騙保行為一查到底，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
11起典型案例
醫保基金安全關乎每一位參保人的切身利益，欺詐騙保行為不僅破壞醫療保障制度公平，更會讓真正需要幫助的人“救命錢”受損。
國家醫保局在公布首期7起個人騙取醫保基金典型案例之后，又公布第二期11起典型案例，以強化法治宣傳和警示教育，引導全社會共同維護醫保基金安全。
陳鴻翔等人在人民司法雜志發文指出，根據調研情況，非法收購、銷售醫保騙保購買藥品的行為形勢十分嚴峻，一些犯罪分子組成犯罪團伙，倒賣醫保騙保藥品非法牟利，甚至指使、教唆、授意參保人員利用醫保待遇虛開、多開藥品后收購、銷售，成為治理醫保騙保違法犯罪的重要環節。而本期11起典型案例中便有7起涉及倒賣醫保藥品的行為。
比如貴州省遵義市趙某等3人倒賣醫保藥品騙保案顯示，2023年，貴州省醫保部門通過慢特病藥品數據分析監測到疑點線索，尿毒癥患者盧某存在超量開具醫保藥品的異常行為。經查，趙某為該案核心組織者，通過抖音、微信群發布收藥信息，授意各地病友超量開藥并傳授避查技巧，從病友及藥販處回收藥品后，再次加價倒賣，全程通過物流寄遞藥品、微信收付結算款項，形成非法交易鏈條。
2025年6月，遵義市匯川區人民法院依法作出判決：趙某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年，并處罰金5萬元；盧某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年6個月，緩刑3年，并處罰金2萬元；商某犯詐騙罪，判處有期徒刑2年，緩刑3年，并處罰金1萬元；三人被責令共同退賠醫保基金282392.52元。
本期發布的另一類典型案例為冒名就醫，比如青海省海東市參保人白某仁涉嫌冒用脫貧人員身份就醫騙保、寧夏回族自治區銀川市參保人歐某某涉嫌將本人社會保障卡交由他人冒名就醫騙保。
此外，偽造材料騙保也較為常見，本期公布的典型案例便包括湖南省常德市李某某偽造票據騙保、內蒙古自治區包頭市參保人馬某涉嫌偽造病歷材料騙取慢性病待遇。
國家醫保局呼吁參保人樹立法治意識、自覺抵制騙保，醫藥機構及從業人員嚴守執業規范、履行審核責任，呼吁社會公眾積極參與監督、營造良好社會氛圍。
監管持續高壓
參保人處于醫保基金監管體系的關鍵一環。剛剛結束征求意見的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則（草案）》（簡稱“實施細則”）中便強調加強對參保人員的監管。
《實施細則》對參保人的部分違法違規行為進行了具體說明，包括出借憑證、重復享受待遇、轉賣藥品，以及接受返還現金、實物；同時對“參保人員拒不配合調查”的情形進行了具體的說明，以推動監管的有效落地。
對參保人而言，如果造成醫保基金損失400元以下的，將被暫停醫療費用聯網結算3個月，每增加100元增加暫停聯網結算1個月，直至1200元以上的，暫停12月。故意騙取醫療保障基金的，將被暫停聯網結算12個月。
目前，醫保基金監管已成為一項常態化工作，由多部門共同推進。日前，最高人民法院也發布了醫保騙保犯罪典型案例，4起案例中有2起涉及個人騙保行為。
最高人民法院指出，個人利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。
個人以騙取醫療保障基金為目的，實施前述行為，造成醫療保障基金損失的，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。行為人以非法占有為目的，實施前述行為，騙取醫療保障基金支出，符合刑法第二百六十六條規定的，以詐騙罪定罪處罰。
另外，相關法律法規明確，對于明知是利用醫保騙保購買的藥品，仍非法收購、銷售的違法犯罪行為，金額在五萬元以上的，應當依照刑法第三百一十二條的規定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰。
數據顯示，2024年，全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件1156件2299人，一審結案數同比增長131.2%，挽回醫保基金損失4.02億余元。
此外，對于整體的醫保基金監管，國家醫保局日前部署了“百日行動”，聚焦醫保領域突出違法違規問題，緊盯倒賣醫保回流藥、違規超量開藥、生育津貼騙保三大重點任務，開展集中攻堅、精準整治，依法依規、嚴查嚴打，力爭在全國范圍內基本肅清倒賣醫保回流藥等問題，深度凈化醫保基金運行環境。
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