21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 閆碩
今年的9月29日是第26個(gè)世界心臟日。當(dāng)前，我國(guó)心血管疾病患病人數(shù)約3.3億，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)持續(xù)攀升。其中，心臟瓣膜疾病已成為繼冠心病、高血壓之后的第三大心血管疾病，是影響國(guó)民健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。
數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)約有2500萬(wàn)人受到瓣膜病影響，平均每10位65歲以上老人中，大約就有1位存在心臟瓣膜問(wèn)題，是老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一。
多位臨床專家向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，瓣膜病在老年人群中高發(fā)，其癥狀隱匿且不典型、常與多種慢性病共存，這為早期識(shí)別和規(guī)范診療帶來(lái)特殊挑戰(zhàn)，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。未來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程不斷加快，包括主動(dòng)脈瓣狹窄在內(nèi)的心臟瓣膜疾病負(fù)擔(dān)將會(huì)進(jìn)一步加重，成為我國(guó)突出的健康挑戰(zhàn)。
近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展和對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，針對(duì)瓣膜疾病的創(chuàng)新治療方案不斷涌現(xiàn)，人工瓣膜材料也在不斷迭代更新，治療方式日趨微創(chuàng)化和個(gè)體化，顯著改善了患者的臨床預(yù)后。隨著人均壽命的延長(zhǎng)和對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，全程化、系統(tǒng)化的全生命周期管理理念的臨床應(yīng)用也越來(lái)越重要。
盡早干預(yù)
中國(guó)老年人口數(shù)量多，人口老齡化速度快，面臨著非常嚴(yán)峻的瓣膜健康挑戰(zhàn)。
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病一病區(qū)主任張戈軍教授向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道指出：“據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)65歲及以上癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者人數(shù)已接近200萬(wàn)，如果這類患者得不到及時(shí)正確的救治，2年生存率僅為50%，5年生存率僅為20%。”
瓣膜病的發(fā)展具有階段性。以主動(dòng)脈瓣狹窄為例，其疾病發(fā)展目前分成A、B、C、D 四期。A期是瓣膜存在危險(xiǎn)因素，但是還沒(méi)有出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的改變；B期是瓣膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，但是心臟的大小和功能是正常的；C期是瓣膜結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重的改變，心臟的功能開(kāi)始逐漸下降；D期是心臟功能嚴(yán)重衰敗，即到了瓣膜疾病晚期，心臟高度擴(kuò)大并出現(xiàn)明顯繼發(fā)性改變，即便接受心臟手術(shù)，部分患者也難以恢復(fù)到較好狀態(tài)。
“我們希望患者能夠在相對(duì)較早的階段得到治療。根據(jù)目前最新的醫(yī)學(xué)研究，包括外科和介入領(lǐng)域的早期干預(yù)研究，都認(rèn)為無(wú)癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄患者也需要積極干預(yù)。”張戈軍補(bǔ)充道，這些無(wú)癥狀患者存在不同危險(xiǎn)分層：風(fēng)險(xiǎn)較高者，建議更積極地治療；風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低者，可暫時(shí)觀察，但需密切隨診，確保在需要治療時(shí)能及時(shí)干預(yù)。
預(yù)防是應(yīng)對(duì)瓣膜病的首要環(huán)節(jié)。張戈軍指出，一旦進(jìn)入治療階段，往往已造成一定健康損害。疾病早期，患者可能出現(xiàn)體力下降，但老年群體很可能會(huì)誤認(rèn)為這是自然衰老的表現(xiàn)。隨著疾病的進(jìn)展，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短，部分人到一定階段還會(huì)出現(xiàn)夜間平躺憋氣的癥狀，此時(shí)病情已相對(duì)嚴(yán)重，若未及時(shí)干預(yù)，后續(xù)可能發(fā)展為心功能衰竭，甚至引發(fā)猝死。
當(dāng)前，我國(guó)心臟瓣膜疾病仍存在“低檢出率、低干預(yù)率和低復(fù)診率”的問(wèn)題。相關(guān)研究顯示，60歲以上老年人中僅1.7%對(duì)心臟瓣膜疾病予以重視。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心臟聽(tīng)診這一基礎(chǔ)篩查技術(shù)的規(guī)范實(shí)施率小于50%。而在癥狀明顯的重度患者中，干預(yù)率僅為37.3%。另外，我國(guó)慢病管理存在嚴(yán)重的醫(yī)療資源錯(cuò)配現(xiàn)象，患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隨訪信任度較低，導(dǎo)致患者過(guò)度集中于三甲醫(yī)院，心臟瓣膜疾病干預(yù)后復(fù)診困難。
面對(duì)上述的“三低”現(xiàn)狀，廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院黨委副書記、院長(zhǎng)，廣東省人民醫(yī)院瓣膜與冠心病外科主任、微創(chuàng)瓣膜中心主任黃煥雷教授向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，“我們不僅需要臨床醫(yī)師精湛的技術(shù)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的高效協(xié)作，更應(yīng)建立覆蓋‘防-篩-診-治-康’全生命周期的管理方案，從而實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)和長(zhǎng)期管理，真正守護(hù)患者的全生命周期健康。”
如何治療
當(dāng)前，瓣膜病的治療主要包括藥物治療、手術(shù)治療、微創(chuàng)介入治療等方案。其中，藥物治療更多用于控制癥狀、延緩病情進(jìn)展，或?yàn)楹罄m(xù)治療創(chuàng)造條件。當(dāng)病情進(jìn)展至中重度，尤其是瓣膜病變已影響心臟功能時(shí)，手術(shù)治療便成為改善預(yù)后的關(guān)鍵手段。
對(duì)于何時(shí)適合開(kāi)展手術(shù)治療，黃煥雷表示，無(wú)論是重度主動(dòng)脈瓣或是二尖瓣的關(guān)閉不全和狹窄，一般有兩種情況，一種是重度且有明顯癥狀的，另一種雖然也是重度，但有些患者沒(méi)有癥狀，需做好這兩種情況的區(qū)分。重度且有癥狀的需要做手術(shù)，但是如果沒(méi)有癥狀，需要綜合分析。
近些年，國(guó)家大力推行醫(yī)療器械的審評(píng)審批改革，加速創(chuàng)新產(chǎn)品上市，愛(ài)德華生命科學(xué)大中華區(qū)高級(jí)副總裁兼總經(jīng)理向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，這不僅有利于企業(yè)的發(fā)展，更對(duì)提升治療的可及性以及減輕患者的負(fù)擔(dān)具有重大利好。
目前，獲批上市的產(chǎn)品主要包括生物瓣還有機(jī)械瓣，而如何選擇則需要從多方面考量。“植入機(jī)械瓣需要終身服用抗凝藥物；生物瓣可以避免長(zhǎng)期服用抗凝藥物，但使用壽命有限。根據(jù)相關(guān)共識(shí)，選擇生物瓣和機(jī)械瓣最主要的參考點(diǎn)是年齡，結(jié)合患者的體質(zhì)和預(yù)期壽命或者合并癥的存在做綜合判斷。”黃煥雷指出， 50歲以下一般是考慮機(jī)械瓣，50- 60歲的病人，選擇生物瓣或者機(jī)械瓣要結(jié)合病人本身實(shí)際情況判斷。
隨著治療手段的改進(jìn)和生物瓣使用壽命的延長(zhǎng)，生物瓣的使用年齡也有所提前，比例也在提高，“以前國(guó)內(nèi)平均生物瓣膜使用比例大概在30%，現(xiàn)在可能會(huì)慢慢接近40%或者50%。”黃煥雷補(bǔ)充道。
張戈軍指出：“瓣膜病作為一種進(jìn)展性疾病，其治療并不是一勞永逸的。對(duì)患者而言，手術(shù)不僅要解決當(dāng)前的問(wèn)題，更要為未來(lái)十年、二十年的生活質(zhì)量和治療需求預(yù)留空間。”最新ESC/EACTS瓣膜病指南指出，在治療方案制定過(guò)程中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)必須從患者長(zhǎng)遠(yuǎn)生存質(zhì)量出發(fā)，將“全生命周期管理“置于決策中心。“在選擇首枚瓣膜時(shí)，需要綜合考量患者的病情和需求，兼顧治療的短期效果與長(zhǎng)期預(yù)后，制定符合全生命周期的治療方案，真正保障患者獲得持續(xù)、穩(wěn)定的治療獲益。”
術(shù)后管理同樣重要，但很多患者認(rèn)為手術(shù)做完就會(huì)逐漸恢復(fù)，并未重視復(fù)診。而且老年患者往往行動(dòng)不便，去醫(yī)院復(fù)診還可能需要家庭成員陪同，因此復(fù)診面臨較大困難。此外，患者分布較為廣泛，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院隨訪難度增大。
黃煥雷分享了他所工作單位的隨訪經(jīng)驗(yàn)：建立瓣膜病人數(shù)據(jù)庫(kù)，組建專門的隨訪團(tuán)隊(duì)，定期通過(guò)電話或微信交流。同時(shí)，規(guī)定患者術(shù)后三個(gè)月一定要到醫(yī)院復(fù)查隨訪，后續(xù)可以在當(dāng)?shù)仉S訪并上傳結(jié)果。此外，加強(qiáng)專科聯(lián)盟建設(shè)，拓展隨訪渠道。
“當(dāng)前，在國(guó)家創(chuàng)新醫(yī)療器械加速審評(píng)審批和醫(yī)保政策的有力支持下，先進(jìn)的治療手段和管理理念正加速向全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及，讓更多患者能夠及時(shí)享受到優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)改善了患者的預(yù)后與生活質(zhì)量。”黃煥雷進(jìn)一步指出，“不過(guò)，如何進(jìn)一步提升公眾和患者認(rèn)知，提升患者全程獲益，仍需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織和公眾等多方共同努力。”
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